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背景:皮质下缺血性血管病(subcortical ischemic vascular disease,SIVD),是血管性认知障碍(vascular cognitive impairment,VCI)的一种重要和常见的病因,已经成为VCI研究中较受关注的对象。VCI研究较为困难的重要因素之一是异质性较大,缺乏针对性强的诊断标准和临床可行性较高的神经心理学筛查手段。此外,影像学是VCI临床机制研究的重要手段,MRI的T2加权高信号病变(T2 hyperimensity lesions,T2lesions)--腔隙性梗死(lacunar infarcts,LNs)和白质病变(white matterlesions,WMls)以及一些脑萎缩指标,已被广泛应用于VCI的研究中,但其与认知障碍的相关性还未完全明了。弥散张量成像(diffusion tensorimaging,DTI)技术能直接反映白质完整性,因此可能对VCI提供更好的临床相关性。
目的:明确皮质下型血管性认知障碍(subcortical vascular cognitiveimpairment.s-VCI)的认知特征及其相关机制,为其早期识别和干预提供一定的临床和影像学依据。
方法：95名符合入选标准的SIVD患者由神经科医生进行详细的神经心理检查和临床访谈,收集其人口社会学和临床相关资料(包括血管危险因素、认知和情感行为、神经系统症状体征、影像学资料、日常生活能力、伴随躯体疾病等)。患者被分为无认知障碍(no cognitiveimpairment,NCI)、血管性认知障碍非痴呆(vascular cognitive impaimentbut no dementia,VCrND)和血管性痴呆(vascular dementia,VaD)三组。后两组被进一步合并为VCI组。对s-VCI进行多因素分析。
结果：1)总体认知状况:95例SIVD患者中,NCI者29例,VCI者66例,占总人数的69.5％,其中VCIND占VCI总数的60.6％。2)NCI、VCIND和VaD三组人口学和血管危险因素:三组性别比没有显著差别,但年龄有显著性差异(p=0.008),其中VaD组高于NCI组(P=0.006)。受教育年限有显著性差别(P=0.004),VCIND组及VaD组均显著低于NCI组(均P<0.05)。SIVD患者最常见的血管危险因素是高血压,占总人数的82.1％。糖尿病患者约占SIVD总人数的1/3,且与认知分组相关(P=0.005),其它血管危险因素与认知分组之间没有显著关系。3)NCI、VCIND和VaD组认知功能比较:注意-执行功能标准分Z在所有SIVD患者、有认知障碍的SIVD患者(VCIND及VaD)中均最低,且各分组间有显著差别(P<0.01),作抑郁评分矫正后各组差异仍显著(P<0.01)；三组间延迟记忆均有显著差异(P<0.01),但即刻记忆和再认在NCI和VCIND组没有差异；语言和视空间功能三组间有差异(P<0.01),但两两比较NCI和VCIND之间两者均无差异。三组患者的抑郁状态人数和NPI评分有显著差异(P=0.037,P=0.022),两两比较显示NPI评分VaD组高于NCI组(P=0.030)。4)MMSE、MoCA筛查s-VCI的比较:经对本组SIVD患者进行受试者工作特征(receiveoperating characteristic,ROC)曲线分析,MOCA筛查VCIND的分值范围为20-24分,相应Kappa值为0.535；MoCA筛查VaD的分界值为≤19分,Kappa值为0.739。MMSE筛查VCIND的分值范围为27-28分,Kappa值为0.240； MMSE筛查VaD的分界值为≤26分,Kappa值为0.622。5)NCI、VCIND和VaD组常规MR/比较:皮质下白质LNs数量三组间具有显著差异(P=0.002),其中VaD组显著高于NCI组(p=0.006)和VCIND组(p=0.010)。但各组丘脑、壳核、尾状核、苍白球的LNs数和各部位LNs总数没有显著差别。WMLs病灶多位于额叶和顶枕叶,颞叶和基底节较少。各部位WMLs评分及WMLs总分三组均有显著差异。三组间内侧颞叶萎缩(medial temporal atrophy,MTA)和皮质萎缩有显著差异(均P<0.01)。6)s-VCI的多因素分析:将VCIND和VaD合并为VCI组后,经logistic多因素回归,显示低教育水平、糖尿病、白质LNs数量、MTA和皮质萎缩为s-VCI的独立危险因素。7)SIVD患者的DTI分析:全脑白质(whole brain white matter,WBWM)及正常表观白质(normal-appearing white matter,NAWM)的平均弥散度(mean diffusivity,MD)和各向异性分数(fractional anisotropy,FA)在认知障碍的两组和NCI组比较均有显著差别(均P<0.01)。WBWM和NAWM的FA值和MD值与注意.执行功能和记忆功能均显著相关(NAWM的FA值与记忆相关性P<0.05,余均P<0.01)。NAWM的FA/MD以及WBWM的MD值与总体认知的Z得分显著相关fNAWM的FA值与总体认知相关性,P<0.05,余均P<0.01)。以上相关性在进一步对T2 lesions和海马体积作矫正后仍然存在。此外,记忆与DTI参数的相关性在矫正注意.执行功能后统计学意义消失。LNs和T2 lesions仅与注意-执行相关(均P<0.05),海马体积仅与记忆微弱相关(P=0.05)。排除VaD患者后,常规MRI参数不再与认知相关,但除WBWWI的FA值外,其余DTI参数均显示与执行功能相关(P<0.05),NAWM的MD值与记忆仍然存在相关(p<0.05)。语言和视空间功能未显示与MRI参数的相关性。
结论：1)SIVD是VCI的重要因为。以VCI代替传统的痴呆概念大大提高认知障碍的早期识别率。2)高血压是SIVD患者最常见的血管危险因素；糖尿病与SIVD的认知障碍相关。3)SIVD患者认知损害的突出领域是注意一执行功能,记忆障碍相对较轻。再认和即刻记忆相对保留是SIVD记忆损害的特点,尤其存在于VCIND的人群中。语言和空间功能非SIVD患者的首要认知损伤。抑郁和其他精神行为异常更多见于严重认知障碍的患者中。4)MoCA对于VCIND和VaD判断的准确度较MMSE更高。5)在控制了患者的人口社会学因素(年龄、教育)、血管危险因素(糖尿病)后,白质LNs数量、皮层萎缩和MTA成为s-VCI常规MRI的独立危险因素。6)DTI较常规MRI发现和监测s-VCI:更为敏感。:DTI研究显示SIVD患者的注意.执行和记忆功能与白质完整性独立相关；执行功能可能介导了白质损害和记忆损伤之间的联系。