研究背景、目的及意义原发性高血压(essential hypertension, EH,简称“高血压病”)是一种原因不明以血压升高为主要临床表现的综合征,是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素,影响心、脑、肾等重要脏器的结构和功能,最终导致上述器官的功能衰竭。目前,我国的高血压患者约有2亿,每10个成年人中有2人患高血压。因此,控制高血压从而减轻心血管疾病的危害是一项重大的公共卫生问题。目前,关于EH发病机制的研究仍不完善,尚无法根治,临床上为减少高血压患者心脑血管疾病的发生率和死亡率,对症治疗以降低血压具有十分重要的临床地位。为控制血压在正常范围内,绝大多数高血压患者需长期服用降压药物,而这可能引起胃肠道的不良反应,甚至肝肾功能的损害,且停药后血压水平容易反弹。中医的针灸疗法作为一种补充替代疗法,具有简便、有效、经济、安全等优势,临床上常单独或配合其他疗法用于治疗高血压病。中医中并无“高血压病”这一病名,根据其临床症状及证候特点可将其归属“眩晕”、“头痛”的范畴,多数医家认为高血压病是内外因共同作用的结果,内因为精气衰退、禀赋阳盛阴虚,外因则包括情志不遂、饮食不节、劳倦内伤及房劳,病机主要为肝肾阴阳平衡失调,病位在肝肾,涉及脾、心、清窍、络脉等。临床常分为肝阳上亢、阴虚阳亢、阴阳两虚、痰湿壅盛和瘀血阻络五个证型,其中,阴虚阳亢证较为常见,其临床症状为眩晕、头痛、腰酸、膝软、五心烦热、心悸、失眠、耳鸣、健忘、舌红少苔、脉弦细而数。太冲穴为足厥阴肝经的输穴、原穴,具有调和气血、疏肝理气、平肝息风之效。太溪穴为足少阴肾经的输穴、原穴,太溪可调补肾气、滋补肾阴。原穴有调整其脏腑虚实的功能,太冲与太溪两原穴配伍使用,太冲可平抑肝阳,太溪可滋补肾阴,二者共奏滋水涵木、滋阴潜阳之功。故太冲与太溪两穴配伍可用于高血压病阴虚阳亢证的治疗。近年来,功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging, fMRI)技术凭借较高的时间和空间分辨率、可准确定位脑功能区、无创伤性,且能实时反应活体的脑功能活动变化等优势,而被广泛运用于脑的基础和临床神经科学等方面的研究之中。基于fMRI技术能对大脑功能活动变化进行可视性研究的特点,而成为研究经穴特异性和针刺作用机制的最重要手段之一。腧穴配伍是针刺治病的主要形式,然而,经穴配伍与单穴治疗疾病的脑整合作用机制及其差异尚未明确,既往研究所观察到的现象与腧穴配伍的直接联系的研究还不够深入系统,腧穴配伍对疾病的整体调节机制也需进一步研究。关于针刺太冲、太溪的脑功能成像研究目前已具有一定的前期基础,如以健康人为研究对象的针刺太冲配伍太溪、太冲和太溪单穴的静息态功能磁共振(Rest-state functional magnetic resonance imaging, Rs-fMRI)的研究正不断展开。因此,本研究选用Rs-fMRI技术通过观察针刺腧穴配伍与单穴时高血压患者脑功能活动的变化来探究腧穴配伍的作用机制。综上,本研究以EH患者为研究对象,采用单盲、随机对照的临床研究方法,通过比较针刺太冲配伍太溪与针刺太冲单穴、太冲配伍非穴对高血压患者的收缩压、舒张压、生存质量量表(SF-36)和阴虚阳亢量表评分的影响,对针刺太冲配伍太溪对高血压患者血压的改变及对患者生存质量和阴虚阳亢症状的改善情况进行评价,探讨有效腧穴配伍与单穴、无效配伍之间作用有何异同。同时,运用Rs-fMRI技术观察比较针刺太冲配伍太溪与太冲单穴、太冲配伍非穴在针刺前后、针刺治疗前后EH患者的脑功能活动的变化情况,以探究针刺太冲配伍太溪治疗高血压病的脑整合作用的可能机制,为今后腧穴配伍治疗疾病的中枢调节机制提供客观依据及临床治疗高血压病的针刺取穴作理论支持。方法1临床观察根据纳入和排出标准收集并筛选Ⅰ或Ⅱ级原发性高血压患者45例,根据统计学软件(SPSS 20.0)产生随机数字表按参与顺序将45例受试者随机分为三组,分别为太冲配伍太溪穴组,太冲穴组和太冲配伍非穴组。1.1干预措施1.1.1针刺腧穴太冲配伍太溪组：太冲(双)、太溪(双)；太冲组：太冲(双)；太冲配伍非穴组：太冲(双)、非穴(双)。1.1.2针刺操作及疗程采用爪切法进针,针刺后采用捻转、提插手法,捻转角度为90-180°,频率为60～90次/min；提插幅度为0.3～0.5cm,频率为60～90次/min,进针得气后行针1min。非穴按针刺要求刺入一定深度后即可,不作提插、捻转。留针30min,留针期间每隔10min行针1min。每天针刺治疗1次,连续治疗5天后,休息2天,再连续治疗5天,共治疗10次。1.1.3血压测量待受试者平静休息5 min后测量血压值,坐位,裸露上臂,手心朝上,肘部外展45°,肘部与右心房同一水平,将袖带缚于右上臂,袖带下缘距肘横纹约2-3 cm,松紧适宜,开始测量,测2次,2次之间间隔2-3分钟,取平均值,记录数据。测量时间点：①前3日,在固定时间测量血压以确诊；②开始针刺治疗的首日,针刺前20min(针刺前或疗程前)和出针后5min(针刺后)分别进行血压测量；③针刺疗程结束后次日(疗程后)。1.2观察指标1.2.1主要观察指标血压变化：比较首次针刺治疗前、首次针刺出针5min后及针刺治疗结束后,受试者平均收缩压和舒张压的变化情况。1.2.2次要观察指标①简明生存质量量表(SF-36)测评②阴虚阳亢证患者自评量表1.3统计分析采用SPSS20.0 for Windows统计软件进行统计分析。所有统计推断均采用双侧检验,具有统计学意义的检验标准a=0.05,采用95%的可信区间作为参数的可信区间估计。尽可能采用参数方法,当数据不符合正态分布,可采用数据转化的方法使其符合正态分布,若转换后仍不符合正态分布,则考虑使用非参数检验。2 Rs-fMRI研究根据纳入和排除标准纳入I或II级原发性高血压患者45例,随机分为太冲配伍太溪穴组,太冲穴组和太冲配伍非穴组三组。2.1干预措施2.1.1针刺腧穴、针刺操作、疗程安排及血压测量(见：1临床观察)2.1.2扫描方案利用3.0T的磁共振扫描仪(GE Company, Fairfield, Connecticut, America)和标准GE公司8通道头部线圈对三组受试者进行全脑功能磁共振数据的采集。(1)横断T1WI序列：1min51s,采用FSE序列完成。OAx T1 FLAIR,重复时间(TR)1750ms//回波时间(TE)24ms,TI 960ms,视野FOV 240mm × 240mm,矩阵320x224/NEX=1,层厚5.0mm/层间距1.0mm,共扫30层,回波链长度8,带宽31.25。(2)静息态fMRI BOLD数据采集：采用梯度回波-回波平面成像(GR-EPI)序列扫描6min,参数：TR3000ms//TE Minimun,翻转角度90°,FOV240mm×240mm,矩阵96×96/NEX=1。图像采集时间点：首次针刺前15min(针刺前),首次针刺出针15min后(针刺后)和针刺疗程结束次日(疗程后)。2.2数据分析处理2.2.1图像预处理数据分析及处理基于MATLAB R2009a平台,采用Data Processing Assistant for Resting-State fMRI (DPARSF)对静息态fMRI原始数据进行预处理。预处理包括DICOM格式转换、去除功能像扫描前10个时间点、时间层矫正、头动校正、空间标准化和空间平滑6个步骤。2.2.2数据统计分析采用REST 1.8软件进行全脑低频振幅(amplitude of low frequency fluctuation, ALFF)和局部一致性(regional homogeneity,ReHo)分析。对各组针刺后和疗程后两个时间点标准化ReHo值和ALFF值分别与针刺前进行组内的配对t检验,针刺前三组间比较采用One-way ANOVA,若比较后有显著性差异,则分别以三组针刺前的ALFF值和ReHo值为协变量,采用两独立样本t检验进行三组间针刺前后差值和疗程前后差值的两两比较。利用xjview8.0设定统计阂值概率为0.05,采用AlphaSim校正(P=0.05,连续体素=228)得出不同组间针刺后和疗程后的脑区ReHo变化和ALFF变化,并将有统计学意义的脑区以图像形式呈现。结果1临床观察1.1血压比较1.1.1组内比较(1)太冲配伍太溪组针刺后和疗程后的收缩压和舒张压较针刺前均明显减低,三个时间点的收缩压和舒张压的比较均具有显著性差异(P<0.05),针刺后的收缩压(131.87±17.90)较针刺前的收缩压(136.33±17.43)明显减低(P<0.05),疗程后的收缩压(130.00±13.44)和舒张压(87.87±5.04)较针刺前的收缩压和舒张压(89.47±8.43)均明显减低(P<0.05)；(2)太冲组疗程后的收缩压均较针刺前和针刺后明显减低,三个时间点的收缩压比较具有显著性差异(P<0.05),疗程后的收缩压(129.71±8.60)较针刺前的收缩压(134.93±9.05)明显减低(P<0.05)；(3)太冲配伍非穴组针刺后的舒张压较针刺前和疗程后明显减低,三个时间点的舒张压的比较具有显著性差异(P<0.05),针刺后的舒张压(82.36±5.05)较针刺前的舒张压(84.00±6.37)明显减低(P<0.05)。1.1.2组间比较三组疗程前后舒张压差值比较具有显著性差异(P<0.05),与太冲组和太冲配伍非穴组比较,太冲配伍太溪组疗程前后舒张压差值(1.60±7.14)有显著性差异(P<0.05)。1.2针刺治疗前后SF-36量表评分比较(1)太冲配伍太溪组针刺治疗后的VT(79.33±3.96)和MH(82.40±4.94)评分较治疗前的VT(70.33±4.76)和MH(69.60±4.55)显著增加(P<0.05)；(2)太冲配伍非穴组针刺治疗后的VT(83.57±2.64)和SF(97.62±4.73)评分较治疗前的VT(69.64±4.76)和SF(88.89±14.45)显著增加(P<0.05)；(3)太冲配伍太溪组治疗前后MH评分变化明显,太冲配伍太溪组治疗前后MH评分差值(12.80±19.02)与太冲组(-2.57±11.70)比较具有显著性差异(P<0.05)。1.3针刺治疗前后阴虚阳亢自评量表评分比较(1)太冲配伍太溪组针刺治疗后的阴虚阳亢量表评分(7.80±3.47)比治疗前(10.47±4.70)明显减低(P<0.05)；(2)三组受试者治疗前后的阴虚阳亢量表评分的差值比较无显著性差异(P>0.05)。2Rs-fMRI研究2.1组内比较2.1.1太冲配伍太溪组(1)针刺前后比较：与针刺前比较,针刺后右侧颞下回、枕下回、小脑后叶小脑脚1区、额中回和背外侧额上回,左侧梭状回、舌回的ALFF值显著升高；左侧距状裂周围皮层、舌回、枕上回、中央前后回、顶下缘角回和右侧中央后回、缘上回、颞上回的ReHo值显著升高,左侧背外侧额上回、前扣带和旁扣带回、楔前叶、顶上回和枕中回的ReHo值显著降低。(2)疗程前后比较：与疗程前比较,疗程后左侧岛叶、眶部额下回、内侧和旁扣带回、补充运动区的ALFF值显著升高；左侧三角部和岛盖部额下回、中央后回、顶下缘角回、缘上回和右侧枕下回的ReHo值显著升高,右侧岛叶、颞上回、楔前叶、前扣带和旁扣带回、内侧和旁扣带回、内侧额上回的ReHo值显著降低。2.1.2太冲组(1)针刺前后比较：与针刺前比较,针刺后右侧颞中回、枕中回的ALFF值显著降低：双侧距状裂周围皮层、舌回和右侧梭状回的ReHo值显著升高,左侧小脑前叶山顶的ReHo值显著降低。(2)疗程前后比较：与疗程前比较,疗程后左侧距状裂周围皮层和右侧额中回的ALFF值显著升高,左侧内侧和旁扣带回的ALFF值显著降低；右侧海马旁回、颞上中回颞极和楔前叶的ReHo值显著升高,右侧顶下缘角回、缘上回和左侧中央旁小叶、内侧和旁扣带回的ReHo值显著降低。2.1.3太冲配伍非穴组(1)针刺前后比较：与针刺前比较,针刺后左侧梭状回、舌回的ALFF值显著升高；右侧壳核、额中回、三角部额下回和补充运动区的ReHo值显著升高,左侧直回的ReHo值显著降低。(2)疗程前后比较：与疗程前比较,疗程后左侧顶上回的ALFF值显著升高；左侧梭状回、枕下回、海马、海马旁回和右侧背外侧额上回的的ReHo值显著升高,右侧小脑前叶4、5区、颞中回、中央后回、顶下缘角回的ReHo值显著降低。2.2组间比较2.2.1针刺后与针刺前差值比较(1)与太冲组比较,太冲配伍太溪组左侧壳核和尾状核的ALFF值显著升高,而右侧小脑后叶6区、枕中下回、左侧额上中回和中央前回的ALFF值显著降低：左侧眶部额中下回、三角部额下回的ReHo值显著升高。(2)与太冲配伍非穴组比较,太冲配伍太溪组双侧额中回、左侧枕上中回、中央前回、额上回的ALFF值显著升高,双侧岛叶和右侧眶部额下回的ALFF值显著降低,右侧枕上中下回、距状裂周围皮层的ReHo值显著升高,右侧小脑上叶3区ReHo值显著降低。(3)与太冲配伍非穴比较,太冲组右侧颞中回、楔前叶和左侧岛盖部额下回、枕中回、角回、顶下缘角回的ALFF值显著降低,右侧小脑后叶8区、左侧小脑前叶9区和壳核、尾状核的ReHo值显著升高,右侧楔前叶的ReHo值显著降低。2.2.2疗程后与疗程前比较(1)与太冲组比较,太冲配伍太溪组左侧梭状回的ALFF值显著升高,左侧内侧和旁扣带回、中央旁小叶的ALFF值显著降低；右侧楔前叶、内侧和旁扣带回的ReHo值显著升高,右侧中央后回、中央旁小叶的ReHo值显著降低。(2)与太冲配伍非穴组比较,太冲配伍太溪组右侧延髓、左侧颞上回颞极、眶部额下回、内侧和旁扣带回、补充运动区的ALFF值显著升高,双侧顶上回和右侧枕上中回的ALFF值显著降低；左侧眶部额上下回、壳核、苍白球的ReHo值显著升高。(3)与太冲配伍非穴比较,太冲组右侧梭状回、颞中回的ALFF值显著升高,右侧额中回、眶部额中下回、三角部额下回的ReHo值显著降低。结论1.太冲配伍太溪可能具有即时、短期持续的辅助降压作用,太冲单穴可能具有短期的辅助降压效应,太冲配伍无效非穴仅有即时降压效应而无短期持续辅助降压效应。太冲配伍太溪能改善患者的精力和精神健康状况,太冲配伍非穴能改善患者的精力和社会职能,推测针刺在改善患者心理情绪方面可能具有一定的优势,且针刺辅助降压的中枢机制可能与其对心理情绪方面的调节作用有关；同时,太冲配伍太溪能够改善EH患者的阴虚阳亢症状,推测太冲配伍太溪可能具有协同增效作用。2.针刺太冲配伍太溪出现变化脑区的数量上显著多于太冲单穴组、太冲配伍非穴组,本研究推测针刺太冲配伍太溪对EH患者的治疗可能具有协同增效作用。太冲配伍太溪对与躯体运动和感觉功能相关脑区的影响可能是腧穴配伍协同作用的体现。3.双侧背外侧额上回、额中回、补充运动区、三角部额下回、内侧和旁扣带回、颞上回颞极,左侧岛叶、眶部额上、中、下回、岛盖部额下回,右侧延髓、海马旁回和颞下回颞极、小脑后叶等脑区可能是针刺辅助降压的靶向性作用脑区。4.针刺太冲配伍太溪靶向性作用于前额叶皮质(补充运动区)和岛叶等边缘系统的脑区,其可能是针刺太冲配伍太溪辅助降压的中枢作用机制。