研究背景随着维持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)患者生存期限的延长,患者疲乏的发生率逐渐增高。疲乏是血透患者报告的最普遍的临床症状,不仅降低患者的生存质量,还会导致全因死亡率、病因特异性死亡率和心血管疾病住院率风险增加,严重影响患者的日常生活和疾病预后。尽管近年来在血液透析领域对血透患者疲乏的关注度逐渐增加,但至今尚无针对疲乏的临床干预指南。因此,如何积极预防、早期识别和有效干预MHD患者疲乏的问题日益成为临床工作者关注的重点。研究目的通过多中心横断面研究分析维持性血透疲乏患者中医证候分布特点,探讨不同疲乏状况与中医证候的关系,以及疲乏的影响因素,以期在临床中对该病能做到密切关注、早期识别,同时为未来中医药发挥辨证论治的特色优势,个体化治疗和改善维持性血液透析患者疲乏状况提供一定临床参考依据,进而提高透析患者的生活质量和远期生存率。研究方法本研究采用多中心横断面研究,根据Piper疲乏修订量表对患者进行疲乏评估并系统地收集MHD疲乏患者的一般情况、中医四诊信息及实验室指标资料,分析MHD疲乏患者的中医证候分布特点,探讨不同疲乏状况与中医证候的相关性,并联系临床资料及实验室指标分析患者疲乏的影响因素。研究结果1 一般临床资料分析本研究共纳入MHD疲乏患者172例,其中男性99例,女性73例,男女比例约为1.36:1,男性患者多于女性,年龄分布以60-89岁组(老年组)人数所占比例最高,纳入患者的平均年龄为(62.14±13.09)岁,透析龄分布以60-120个月人数所占比例最高,纳入患者的平均透析龄为66.88±57.78个月,绝大部分患者透析频率为3/w,排在前三位的原发病依次为糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎、高血压肾损害。本次研究纳入的MHD疲乏患者以已婚、退休、文化程度为中学及以上的人群为主。本研究纳入的172例MHD疲乏患者总体疲乏状况多为中、重度水平,其中轻度疲乏10例,中度疲乏103例,重度疲乏59例,平均疲乏总评分为(5.48±1.48),各维度疲乏评分由高到底依次为行为维度、感知维度、情感维度、认知维度。2中医证候分布特点172例MHD疲乏患者中医证候分布中本虚证型由多至少依次为脾肾阳虚证51例、脾肾气阴两虚证46例、肝肾阴虚证31例、脾肾气虚证27例、阴阳两虚证17例,标实证型由多至少依次为血瘀证82例、湿热证44例、湿浊证24例、风动证13例、水气证12例,其中135例患者表现为虚实夹杂证,兼夹标实证数目可为1～2个,37例患者表现为单纯本虚证,未见单独表现为标实证候者。本次研究统计分析MHD疲乏患者不同中医本虚证候在性别、年龄、透析龄、原发病中的分布情况,差异均无统计学意义(P>0.05)。性别分布中,男性患者以脾肾阳虚证最多,其次为脾肾气阴两虚证,女性患者脾肾阳虚、脾肾气阴两虚同居首位,其次为肝肾阴虚证。根据患者年龄将MHD疲乏患者分为青中年组(<60岁)和老年组(≥60岁),在青中年组患者本虚证以脾肾气阴两虚证为主,老年组患者以脾肾阳虚证为主。在MHD疲乏患者3种主要原发病中,糖尿病肾病及慢性肾小球肾炎患者的本虚证候中脾肾气阴两虚证所占比例最高,高血压肾损害以脾肾阳虚证所占比例最高。3疲乏与中医证候的相关性分析患者不同本虚证候在疲乏程度分布中差异无统计学意义(P<0.05),在轻度、中疲乏患者中,脾肾气阴两虚证所占比例最高(50.00%、31.07%),重度疲乏患者中,脾肾阳虚证所占比例最高为35.59%,其次为肝肾阴虚证为18.64%。不同虚证证候患者疲乏评分存在显著性统计学差异,其中脾肾阳虚证患者平均疲乏评分为(5.76±1.46),阴阳两虚证患者平均疲乏评分为(5.89±1.23),均高于脾肾气阴两虚证患者平均疲乏评分(P<0.05)。不同标实证在疲乏程度的分布中不具统计学意义(P>0.05),MHD疲乏患者兼夹湿热证、风动证患者的疲乏评分分别高于不兼夹该类标实证患者(P=0.036,P=0.017)。单纯本虚证与虚实夹杂证患者在不同疲乏程度中的分布差异具有统计学意义(P<0.01),单纯本虚证患者在轻度疲乏患者中所占比例(70.00%)显著高于在中、重度疲乏,虚实夹杂证患者在重度疲乏中所占比例最高为88.14%,在中度疲乏中所占比例为77.67%,虚实夹杂证患者的疲乏评分高于单纯本虚证(P<0.05)。不同虚证证候患者的中医症状积分具有显著性统计学差异(P<0.05),其中脾肾气阴两虚证患者平均中医症状积分最低为(28.30±9.23)分,均低于脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证(P<0.05),脾肾气虚证患者平均中医症状积分为(32.22±13.11)分,低于肝肾阴虚证患者(P<0.05),轻度疲乏患者的平均中医症状积分最低为(16.80±5.43),均低于中、重度疲乏患者(P<0.01)。4疲乏的影响因素分析患者性别、透析龄、透析频率、婚姻状况、主要原发病在不同疲乏程度中的分布差异均无统计学意义(P<0.05),年龄、职业状况、文化程度在不同疲乏程度分布中均有显著统计学意义(P=0.008,P=0.003,P=0.002)。年龄方面,患者轻度疲乏患者平均年龄为(49.10±13.30),中度疲乏患者平均年龄为(60.61±13.41),重度疲乏患者平均年龄为(63.10±12.50),两两比较后差异具有统计学意义(P<0.05)。职业状况方面,患者中退休的人数最多,在中、重度疲乏程度中所占比例明显高于轻度疲乏患者,在职患者在轻度疲乏中所占比例最多(50%),明显高于在中、重度疲乏中所占比例。文化程度方面,轻度疲乏患者以大学文化水平所占比例最高(80%),显著高于在中、重度疲乏中所占比例。合并糖尿病患者平均疲乏评分高于非合并者,差异具有统计学意义(P<0.05),合并冠心病患者与非合并患者的疲乏评分不存在统计学差异(P>0.05)。本研究中选取MHD患者部分临床常规监测实验室指标,结果显示BUN、HB、Ca、P、Ca×P、SF、iPTH、TG、CHO、GLU、K、Na、Cl、HCO3-、Kt/v 在不同疲乏程度患者分布中无明显统计学差异(P>0.05),Scr、UA、ALB在不同疲乏程度患者分布中有显著统计学差异(P<0.01)。轻度疲乏患者的UA平均水平最高为(507.30±87.88)umol/L,均高于中、重度疲乏患者(P<0.01),重度疲乏患者Scr平均水平最低为(798.81±235.37)umol/L,均低于轻度、中度患者Scr平均水平(P<0.05),轻度疲乏患者ALB平均水平最高为(40.76±1.47)g/L,中度疲乏患者为(39.27±2.68)g/L,重度疲乏患者为(38.01±2.30)g/L,重度疲乏患者ALB水平均低于轻、中度患者(P<0.05)。本研究通过多元线性逐步回归分析MHD患者疲乏评分的影响因素,结果显示最终进入方程中的自变量为ALB、在职、虚实夹杂证、脾肾气阴两虚证、合并糖尿病(P<0.01),提示患者ALB水平、在职、脾肾气阴两虚证与患者的疲乏评分呈负相关,合并糖尿病、虚实夹杂证与患者疲乏评分呈正相关。研究结论1.维持性血液透析疲乏患者的中医证候表现为本虚标实,虚实夹杂,少部分患者表现为单一本虚证,其中本虚证证候以脾肾阳虚证和脾肾气阴两虚证为主,标实证主要为血瘀证和湿热证为主。2.维持性血液透析患者的疲乏程度多为中、重度,行为维度和感知维度评分较高,患者年龄、文化程度、职业状况、Scr、UA、ALB与疲乏程度有关,经多元线性回归分析知疲乏评分与ALB水平、在职、脾肾气阴两虚证呈负相关,与合并糖尿病、虚实夹杂证呈正相关。临床应更加关注合并糖尿病、老年患者的疲乏情况,密切监测ALB水平,及时改善患者的营养状况可降低疲乏水平。3.维持性血透患者疲乏程度中,轻、中度疲乏患者的本虚证以脾肾气阴两虚证为主,重度疲乏患者以脾肾阳虚证为主。本虚证为脾肾气阴两虚的患者疲乏评分低于肾阳虚证、阴阳两虚证,标实证中合并湿热证、风动证患者的疲乏评分更高,单一证候患者疲乏评分低于虚实兼夹证。轻度疲乏患者的平均中医症状积分低于中、重度疲乏患者,脾肾气阴两虚证患者平均中医症状积分低于脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证。临床中及时识别和干预血透患者疲乏具有重要意义,可有助于减轻临床症状。