论文部分内容阅读
研究背景:经皮穿刺射频热凝术（Percutaneous Radiofrequency Thermocoagulation,RFT）是治疗三叉神经痛（Trigeminal Neuralgia,TN）的方法之一。绝大多数医生应用徒手穿刺完成RFT。RFT是一个较高难度的手术,在穿刺卵圆孔（foramen ovale,FO）过程可能会出现一些风险和多种意外,如:针尖刺破卵圆孔静脉丛造成出血、误穿破裂孔内的破裂孔导血管造成术中出血、误穿棘孔刺破脑膜中动脉造成急性硬膜外血肿、多次刺破硬膜导致颅内感染、多次半月节穿刺导致严重的三叉神经心脏反射（Trigeminocardiac reflex,TCR）后出现心脑血管意外等。借助神经导航、立体定向等辅助定位设备进行RFT手术,比徒手穿刺费事、费力,且患者经济支出较多。但对于初学RFT的神经外科医生从规避手术风险角度出发,应用经皮立体定向射频（Percutaneous stereotactic radiofrequency,PSR）是一个比较稳妥的选择。我科医生在2012年开始采用PSR方法治疗TN患者。目的:在以前应用PSR治疗TN的工作基础上,进一步提高TN患者,尤其难以穿刺患者的PSR长期疗效。方法:（一）改进PSR技术,包括:（a）应用3D CT颅骨重建成像技术观察438个非TN患者的FO及57例经PSR手术的TN患者,判断翼突骨嵴（Pterygoid Process Ridge,PPR）的变异是否为一个新的、影响FO横径中间1/2点和FO横径中内1/3点的穿刺靶点（FO target,FOT）预设准确性的至关重要的因素;（b）回顾性分析30例TN患者应用预设的常规和非常规颜面穿刺点（Unconventional Facial Entry Point,UFEP）完成PSR手术的临床资料,判断预设个体化的UFEP对含多种穿刺难度患者完成PSR的必要性;（c）对于特殊穿刺困难的患者,发明一种基于双向引导确定穿刺路径的方法——Air-to-Air meeting技术,以解决将术前计划中的全部数据均精确的用于术中的问题;（d）对于穿刺路径范围极端受限的患者,应用3D CT/MR融合技术显示半月节靶区位置,为判断这类患者是否适合进行PSR手术提供确切的依据。（二）通过观察应用改进PSR技术的患者（改进组,40例）与应用早期PSR技术的患者（早期组,44例）的手术及疗效指标,包括:术中FOT的穿刺次数、术中调整寻找半月结靶点（Gasserian ganglion target,GGT）的次数、找寻GGT的术中电生理感觉测试电压值、术后并发症的发生情况、术前及术后不同时间点（术前、术后3天、术后1个月、3个月、6个月、1年和2年）治疗有效率及术后1年和2年的复发率,评判改进PSR技术的应用效果。结果:（1）PPR遮挡的FO的比例,非TN患者和TN患者分别为7.3%和8.8%（P＞0.05）;TN患者中,有4例FO实际横径被PPR遮挡的比例在19.2%-39.7%,有1例罕见的患者其FO横径完全被PPR遮挡;值得特别注意的是,通过对438个非TN患者FO的观察,发现:约1/4（如果V3受累）到1/3（如果V1和/或V2受累）的FOT预设位置受到了PPR的影响。（2）常规穿刺点组和非常规穿刺点组分别占全部患者的73.3%和26.7%;非常规穿刺点组FO含穿刺难度种类数显著高于常规穿刺点组（P＜0.01）;术中卵圆孔穿刺次数,非常规穿刺点组（1.25±0.7071）与常规穿刺点组（1.1818±0.3947）比较,差异无统计学意义（P＞0.05）;两组术后有效率和并发症发生率比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。（3）应用Air-to-Air meeting技术,可以同时精确的将术前计划中的3D数据（轴位CT上测量FOT的X、Y、Z值）和2D数据（颜面穿刺点到口角的距离值、进针的弧角值）均完全落实于PSR术中。（4）3D CT/MR融合图像在判断1例颜面穿刺点范围仅为1mm~2、仅有一个可用穿刺路径的患者是否适合PSR手术的过程中,提供了确切的依据。（5）应用改进PSR技术的效果:改进组与早期组比较,在FOT穿刺次数和找寻GGT的术中电生理感觉测试电压值等指标上,没有显著差异;在术中调整寻找GGT的次数方面,改进组显著少于早期组（P=0.003）;改进组患者术后常见并发症数量少于早期组;改进组患者术后住院时间显著少于早期组（P＜0.001）;改进组术后1年的治疗有效率、复发率与早期组比较,没有显著差异;改进组术后2年的治疗有效率显著高于早期组、复发率显著低于早期组（P=0.045）。结论:PPR是一种新发现的、影响术前穿刺靶点FOT计划制定的、至关重要的骨性变异;在术前计划中预设颜面穿刺点,尤其是对含多种卵圆孔穿刺难度因素的患者预设非常规颜面穿刺点,有助于顺利完成PSR手术;我们发明的Air-to-Air meeting技术适用于全部PSR治疗的患者,可以将术前计划中的全部数据均精确的用于术中;CT/MR融合技术可为判断穿刺极端困难的患者是否适合进行PSR手术提供确切的依据;应用改进PSR技术有助于在术中使穿刺针达顺利到达GGT位置,减少了术后并发症的发生、显著缩短了患者住院时间、减少了患者的复发,有效的提高了PSR对TN患者的长期治疗效果。