金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus,SA)是前医院内感染的主要病原菌之一。自从1961年英国学者Jevons首次报道甲氧西林耐药性金黄色葡萄球菌(methicillin resistaxtt staphylococcus aureus,MRSA)以来,MRSA已成为全球不容忽视的严重问题,并且在世界范围内迅速扩散。现在,世界各地有关MRSA流行的研究报道层出不穷且逐年增加。伴随着临床上各类抗生素的开发和广泛应用,MRSA不仅表现为对绝大多数的β内酰胺酶类抗生素具有高度耐药性,而且对其它抗生素如氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、四坏素类及喹诺酮类等多种抗生素产生耐药,所致的感染症更加难于治疗,成为临床感染监控中的一大难题。　　 另外,MRSA不仅更加频繁地从医院环境中分离出来,进入二十世纪90年代以后,在英国、加拿大等多个国家都有从正常健康人群中分离出MRSA的报道,这些MRSA称为社区获得性MRSA(community-associated MRSA,CA-MRSA),与之相对应的医院分离MRSA称为院内感染MRSA(hospital-associated MRSA,HA-MRSA)。虽然CA-MRSA与HA-MRSA在细菌克隆起源,对β-内酰胺酶类抗生素耐药性,及易感人群上存在明显差别,但是有关CA-MRSA感染流行特征的研究表明,当社区中携带或感染MRSA水平增加时,CA-MRSA可通过多种途径潜入医院而引起院内MRSA感染的暴发流行;而同样,当携带MRSA的患者未经彻底除菌而与社区接触时,也会使得多重耐药的HA-MRSA在社区人群中引起严重感染。因此,了解MRSA的流行特性与变化趋势在控制MRSA在医院及社区的双重流行有其重要的临床意义。　　 方法：　　 1.收集中国医科大学附属盛京医院临床患者分离的院内感染金葡菌180株和社区来源金葡菌52株;　　 2.结合头孢西丁纸片扩散法和PCR检测mecA基因的方法确定MRSA与MSSA;　　 3.统计收集菌株对临床上8种抗菌素类药物的敏感性;　　 4.采用聚合酶链式反应(PCR)对107株HA-MRSA、22株CA-MRSA的大环内酯类药物耐药基因ermA,ermB,ermC、四环素类抗菌药物的耐药基因tetM,tetK,tetL,tetO、氨基糖苷类抗菌药物的耐药基因aac(6)/aph(2")、aph(3)-Ⅲ、ant(4)和杀白细胞毒素(PVL)基因进行检测;　　 5.多重PCR方法对SCCmec基因岛进行分型和菌株spa分型,PCR产物经琼脂糖凝胶电泳紫外成像后进行分析;　　 6.脉冲场凝胶电泳(PFGE)对相关菌株进行同源性分析。　　 结果：　　 1.应用PCR方法对收集菌株进行mecA基因的检测,医院分离金葡菌中107株(107/180,59.4%)为阳性,社区分离菌中22株(22/52,42.3%)为阳性。　　 2.药物敏感试验显示,在107株HA-MRSA中,对检测的8种抗菌药物的耐药性超过50.0%的抗生素达7种;在22株CA-MRSA中,耐药性超过50.0%的抗生素达5种。其中,对青霉素、苯唑西林和头孢西丁的耐药菌株比例最高,均达到95%以上。医院分离的MRSA菌株中敏感性达50.0%以上的抗生素有1种,而社区分离MRSA菌株中敏感性达50.0%以上的抗生素有3种,尤其对万古霉素的敏感性最高,敏感率达到100.0%。　　 3.107株HA-MRSA中有66株(61.7%)ermA基因阳性,19株(17.8%)ermB基因阳性,49株(45.8%)ermC基因阳性,同时检出三种耐药基因的有19株(17.8%)。22株CA-MRSA中有13株(59.1%)检测到ermA基因阳性,未检出ermB和ermC基因。　　 4.107株HA-MRSA中有101株(94.4%)检测到tetM基因阳性,52株(48.6%)tetK基因阳性,11株(10.3%)tetL基因阳性,17株(15.9%)tetO基因阳性,同时检出tetMKL三个基因的6株(5.6%)。22株CA-MRSA中有8株(36.4%)检测到tetM基因阳性,并且只检测出这一种基因。　　 5.107株HA-MRSA中有101株(94.40/0)检测到aac(6)-aph(2")基因阳性,6株(5.6%)aph(3)基因阳性,未检测到ant(4)基因阳性的菌株。22株CA-MRSA中有10株(45.5%)检测到aac(6)-aph(2")基因阳性,2株(9.1%)ant(4)基因阳性。　　 6.107株HA-MRSA中PVL阳性的19株(17.8%),22株CA-MRSA中PVL阳性的10株(45.5%)。　　 7.对129株进行SCCmec基因岛分型实验,共检出5个SCCmec型别。在107株医院分离的MRSA菌株中检到Ⅰ型11株00.3%),Ⅱ型47株(43.9%),Ⅲ型30株(28.0%),Ⅴ型14株(13.1%),还有5株未能分型。22株社区分离的MRSA菌株中检到Ⅳ型15株(68.2%),Ⅴ型6株(27.3%),还有1株未能分型。说明本地区主要以Ⅱ型和Ⅳ型为主要流行株。　　 8.对测序结果进行比对分析,依据spa分型数据库分型。107株HA-MRSA中t570型41株、t030型32株、t645型9株、t002型4株、t2793型7株、t287型3株、t2310型3株、t287型2株、t2094型2株、t571型2株、t2592型2株,22株CA-MRSA中t570型19株、t030型3株;t570型和t030型是社区和医院MRSA的主要流行spa型别。　　 9.对129株菌株进行了PFGE电泳技术,共有A-G7种类型,以A型为主。107株HA-MRSA中A型47株、B型36株、C型12株、D型4株、E型2株、F型2株、G型4株;22株CA-MRSA中A型19株、B型3株;见图10。　　 结论：　　 1.对HA-MRSA和CA-MRSA表型和基因型进行检测,结果显示CA-MRSA对多种非β-内酰胺类抗菌药物的敏感性显著高于HA-MRSA,HA-MRSA呈现出多重耐药。　　 2.本实验中,HA-MRSA中PVL阳性率为17.8%,CA-MRSA中PVL阳性率为45.5%。医院分离的MRSA中也出现了PVL阳性的菌株,应引起我们足够的重视。　　 3.通常Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型的SCCmec存在于HA-MRSA中,Ⅳ和Ⅴ型SCCmec基因盒主要存在于CA-MRSA中。但在本实验中,HA-MRSA分离的菌株中也检测到Ⅴ型SCCmec基因岛,说明v型SCCmec基因岛同时存在于本地区的医院和社区MRSA之中,是频繁移动的mecA基因携带子。　　 4.作为本实验中基因型测定依据,HA-MRSA和CA-MRSA中主要流行的spa型为t570,其次为t030,而本地区主要流行的PFGE型别为A型和B型,说明医院内MRSA克隆和社区MRSA克隆的交叉混在现象。