社会因素剖宫产,即产妇要求的剖宫产(cesarean delivery on maternal request, CDMR),美国妇产科医师协会(The American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)将其定义为：单胎足月,无任何医学或产科手术指征,仅因产妇要求而进行的首次剖宫产。近年来,随着我国计划生育政策的推广和镇痛技术的发展,越来越多的孕妇因社会因素而选择剖宫产终止妊娠。现在,社会因素剖宫产已引起了国际社会的广泛关注。社会因素剖宫产究竟将对母儿预后产生多大影响?这一问题已成为国际关注的热点问题。有关剖宫产与自然分娩对母婴预后的影响,已有大量临床研究发现,剖宫产围生期母婴并发症发生率均较自然分娩高,这已是临床医师普遍接受的观点。但是,应用剖宫产终止妊娠的孕妇大多数本身处于高危状态,难以区别围生期母儿不良结局是由妊娠期合并或并发的疾病所致,还是由剖宫产手术本身所致。国外已有的关于产妇要求剖宫产母婴结局的研究多选取臀位妊娠行择期剖宫产病例,而臀位妊娠本身为非正常妊娠状态,其研究结论在应用上具有明显的局限性。目前尚无关于完全正常妊娠行社会因素剖宫产对母婴结局影响的研究。本研究利用我国完全正常妊娠孕妇因社会指征而行剖宫产病例与自然分娩病例进行回顾性队列研究,比较两种不同分娩方式对母婴近期结局的影响,以进一步探讨社会因素剖宫产与自然分娩的安全性及并发症,为正常妊娠初产妇选择分娩方式提供适当参考。第一章社会因素剖宫产对剖宫产率的影响[目的]分析南方医科大学南方医院近5年剖宫产手术指征的变化趋势,了解社会因素剖宫产对剖宫产率的影响,为制定降低剖宫产率的具体措施提供依据。[方法]1资料收集2005年1月～2009年12月5年期间在南方医科大学南方医院分娩产妇共7186人,其中剖宫产3040人,阴道分娩4090人,阴道助娩56人。采用回顾性病例资料分析方法,收集行剖宫产术病例共3040例,其中初产妇2024例(占66.58%),经产妇1016例(占33.42%)；孕次1-14次,平均孕(2.27±1.40)次；产次1-5次,平均产(1.39±0.60)次；分娩孕周28+0周～43+4周,平均孕周为38+5周。2剖宫产手术指征分类根据《中华妇产科学》第二版、《妇产科手术学》第二版,结合《妇产科学》第七版,将剖宫产手术指征分为以下几类：头盆不称(包括巨大儿及胎头位置异常,如持续性枕横位或枕后位)、胎儿窘迫、胎位异常(臀位、横位)、产程异常(潜伏期、活跃期或第二产程异常)、妊娠合并症(包括妊娠合并心脏病、甲状腺功能亢进、肾炎、系统性红斑狼疮、阑尾炎等内外科疾病及合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤)、妊娠并发症(包括妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠肝内胆汁淤积症、前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂等)、骨盆异常、社会因素、既往有剖宫产史、其他(如羊水过少、过期妊娠、胎儿生长受限等)。3方法统计各年的剖宫产率、阴道分娩率、阴道助娩率,了解各分娩方式的变化趋势；通过对剖宫产手术病例进行收集和分析,了解5年内剖宫产手术指征的构成变化,分析影响剖宫产率的主要因素；分析社会因素剖宫产构成比、二次剖宫产构成比的变化趋势及对剖宫产率产生的影响；分析仅因瘢痕子宫而要求行选择性二次剖宫产产妇前次剖宫产手术指征的构成,了解导致再次剖宫产的主要影响因素。4统计学方法应用统计软件SPSS13.0进行统计学分析及作图。频数资料描述采用百分比(%)表示,率或构成比的趋势性变化采用Spearman秩相关检验。以P<0.05为有显著统计学差异。[结果]105～09年期间阴道分娩率呈逐年升高趋势(Spearman秩相关系数为0.900,P=0.037),自05年的49.56%上升为09年的63.33%。剖宫产率呈逐年下降趋势(Spearman秩相关系数为-0.900,P=0.037),从05年的50.31%下降至09年的35.89%。5年总分娩人数中阴道助娩例数较少,共56人,阴道助娩率为0.78%。25年中剖宫产手术指征顺位变化幅度不大,始终排在前3位的分别为：社会因素、妊娠并发症(其中构成比位于前三位的分别为：妊娠期糖尿病,29.54%,双胎妊娠,23.94%,妊娠期高血压疾病,22.78%)和既往有剖宫产史,每年以此三种手术指征而行的剖宫产数均超过该年剖宫产总数的1/2。前4年均以社会因素位居顺位的首位,至09年下降至第2位,既往有剖宫产史的顺位在09年上升为第1位。3社会因素剖宫产构成比与年份无明显相关关系(Spearman秩相关系数为-0.600,P=0.285),该构成比05年～07年呈增加趋势,自05年的29.78%增至07年的35.02%,而07年～09年呈下降趋势,从07年的35.02%下降为09年的19.83%。二次剖宫产构成比呈逐年升高趋势(Spearman秩相关系数为1.000,P<0.01),该构成比自05年的14.64%上升为09年的18.97%。4在二次剖宫产中,仅因瘢痕子宫而要求行选择性二次剖宫产者264例,其中前次剖宫产手术指征不明者73例,余191例行前次剖宫产手术指征分析。其中有超过1/3(36.65%)的孕妇前次剖宫产手术指征为社会因素。[结论]1、5年期间我院阴道分娩率呈逐年升高趋势,剖宫产率呈逐年下降趋势,表明我院产科经采取加强孕产妇宣教、提高接产水平等措施,降低剖宫产率工作取得了显著成效；2、平均剖宫产率仍然较高,其中社会因素剖宫产和再次剖宫产是产生该现象的两个主要因素；3、社会因素剖宫产的增多将导致再次剖宫产增多,因此,社会因素剖宫产是导致高剖宫产率的最根本原因；4、应继续加强孕产妇宣教工作,从社会因素剖宫产入手,进一步降低剖宫产率。第二章社会因素剖宫产母婴近期结局的回顾性队列研究[目的]选取正常妊娠初产妇社会因素剖宫产分娩病例进行回顾性队列研究,探讨社会因素剖宫产手术本身对母婴近期结局的影响,为正常妊娠初产妇选择分娩方式提供适当参考依据。[方法]1研究对象采用回顾性队列研究方法,按照纳入排除标准选取2005年1月～2009年12月期间在南方医科大学南方医院分娩的单胎足月头先露、正常妊娠初产妇病例共1172例,其中应产妇要求而行社会因素剖宫产病例336例(剖宫产组),自然阴道分娩病例836例,按照与剖宫产组呈1：2的比例在自然阴道分娩病例中随机选取672例组成对照组(阴道分娩组)。2纳入标准单胎妊娠、38周≤孕周<42周、头先露、初产妇。3排除标准经产妇、双胎或多胎妊娠、孕周<38周或≥42周、阴道助娩、有明确手术指征[头盆不称(包括巨大儿及胎头位置异常)、胎儿窘迫、胎位异常(臀位、横位)、产程异常(潜伏期、活跃期或第二产程异常)、妊娠合并症(包括妊娠合并心脏病、甲状腺功能亢进、肾炎、系统性红斑狼疮、阑尾炎等内外科疾病及合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤)、妊娠并发症(包括妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠肝内胆汁淤积症、前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂等)、骨盆异常、既往有剖宫产史、其他(如羊水过少、过期妊娠、胎儿生长受限等)]、有胎膜早破、产前行B超检查可疑脐带绕颈、乙肝病毒携带、不良孕产史、IVF-ET术后、产前估计胎儿体重超过4kg、产妇高龄、肥胖等高危因素、应用药物引产、剖宫产前自然临产等情况。4疾病诊断标准产妇产后疾病诊断标准参见乐杰主编《妇产科学》(第7版),新生儿疾病诊断标准参见杨锡强、易著文主编《儿科学》(第6版)及胡亚美、江载芳主编《诸福棠实用儿科学》(第7版)。5方法比较两组间产妇一般临床特征；比较两组间母婴产后近期相关疾病发病率,并分析相对于阴道分娩组,相关疾病在剖宫产组中的发病风险；对两组间的不均衡因素进行校正,分析在排除以上因素的影响后社会因素剖宫产是否仍为母婴产后相关疾病发病的高危因素或保护因素,分析产妇年龄及体重指数对分娩方式选择的影响。6统计学方法应用统计软件SPSS13.0进行统计学分析,计量资料采用(均数±标准差)表示,两组间比较行方差齐性检验,方差齐性采用两样本均数的t检验,方差不齐采用t’检验；计数资料采用百分比(%)表示,两样本率的比较采用Pearson χ2检验或Fisher确切概率法,以P<0.05为有显著统计学差异。产妇及新生儿结局同时计算相对危险度(RR)值和其95%可信区间(95%CI),并应用Logistic回归对两组间的不均衡因素进行校正。应用Logistic回归分析产妇年龄及体重指数对分娩方式选择的影响。[结果]1剖宫产组中产妇平均年龄(28.67±3.14vs26.38±3.40, t=10.315, P=0.000)、平均体重指数(26.45±2.12vs25.12±2.32, t=8.847, P=0.000)、平均分娩孕龄(39.76±0.78vs39.62±0.87, t’=2.542, P=0.011)均高于阴道分娩组,有统计学差异。2剖宫产组中产后出血的发生率低于阴道分娩组(4.5%vs10.9%),有显著统计学差异(χ2=11.511,P=0.001),其RR为0.411(95%CI：0.239-0.705),剖宫产组产前、产后Hb差值均值低于阴道分娩组(6.32±8.55vs15.31±10.20,t=13.895,P=0.000),两组间均无因产后出血发生产妇严重并发症及不良结局,如DIC、子宫动脉栓塞术、子宫切除术、产妇死亡等,阴道分娩组产后出血后无重度贫血病例,发生轻度贫血病例168例、中度贫血118例,无行输血治疗病例。产褥病率(0.9%vs0.4%)和母乳喂养率(86.9%vs87.2%)组间比较无显著统计学差异(P值分别为：0.406,0.894)。应用Logistic回归对两组间的不均衡因素进行校正,包括产妇年龄、体重指数及分娩孕龄,经校正后显示剖宫产组中发生产后出血的风险仍低于阴道分娩组,校正后的OR为0.334(95%CI：0.183-0.612),有显著统计学意义。余并发症经校正后发病风险仍无统计学意义。3剖宫产组中新生儿吸入综合征发病率高于阴道分娩组(6.8%vs1.3%),有显著统计学差异(χ2=22.092,P=0.000),RR为5.111(95%CI：2.392-10.922)。剖宫产组中新生儿腹泻发病率高于阴道分娩组(0.6%vs0.3%),但无显著统计学差异(P=0.604)。两组间新生儿窒息的发病率相似(1.8%vs3.1%),无统计学差异(χ2=1.541,P=0.214),其中重度窒息(1min Apgar评分0-3分)在两组中的发病率均为0.3%,轻度窒息(1min Apgar评分4-7分)的发病率分别为：1.5%、2.8%,经新生儿复苏后,两组新生儿5minApgar评分均在8分以上。两组中均未发生一例新生儿湿肺及新生儿呼吸窘迫综合征。在排除产前估计胎儿体重超过4kg的产妇后,阴道分娩组中仍有17例(2.5%)产妇分娩巨大儿,该17例新生儿中无一例产伤发生,均顺利分娩。对两组间不均衡因素(孕妇年龄、体重指数、分娩孕龄)应用Logistic回归校正后显示,剖宫产组中新生儿吸入综合征的发生风险仍高于阴道分娩组,校正后的OR为：4.689(95%CI：2.014-10.916),有统计学意义。余新生儿疾病发病风险经校正后仍无统计学意义。4、将产妇年龄及体重指数作为自变量,以“分娩方式为阴道分娩、社会因素剖宫产”作为结局变量进行Binary Logistic分析。结果显示,产妇年龄及体重指数对分娩方式“社会因素剖宫产”均有显著统计学意义。产妇年龄越高、体重指数越大是促使产妇选择社会因素剖宫产的危险因素。[结论]1、自然分娩产后出血风险虽较社会因素剖宫产高,但未发生一例因产后出血导致的DIC、子宫动脉栓塞术、子宫切除术等严重不良产妇结局,说明通过采取合理的预防及治疗措施,阴道分娩的产后出血可以得到有效的纠正,产后出血风险并不能成为促使产妇选择社会因素剖宫产的原因；2、社会因素剖宫产未经历自然临产过程,显著增加新生儿呼吸系统疾病的发生风险；3、初孕妇年龄越高、体重指数越大是促使产妇选择社会因素剖宫产的危险因素；4、在分娩过程中产程正常的情况下,通过密切监护母儿安危,正确运用接产技术,部分巨大儿仍可经阴道顺利分娩；同时提示产前评估胎儿大小的技术有待进一步的提高。