前言 不稳定心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)是介于稳定型劳力型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组心肌缺血综合征，其临床病变复杂，病情严重，进展迅速，如不及时治疗，10～20％的病人一年内可发展为急性心肌梗死或心源性猝死。其发生主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或内皮损伤，凝血系统被激活，促使冠脉内血栓形成，血管内皮损伤在此机制中发挥重要作用。有关冠心病患者内皮功能改变及如何采取干预措施保护血管内皮功能的研究是当前的一个热点，保护血管内皮功能已成为治疗冠心病的重要目标之一。血栓调节蛋白(Thrombomodulin，TM)是反映血管内皮损伤较敏感的指标，血浆中TM升高见于多种内皮损伤性疾病。关于UAP患者血浆中TM水平如何及与冠心病危险因素、冠状动脉病变程度的关系，尤其测定血浆中TM变化在指导临床治疗方面，国内外研究较少，为此，我们测定UAP患者血浆中TM浓度，分析其与冠状动脉病变程度及危险因素的关系，同时观察接受冠状动脉介入治疗的UAP患者抗凝治疗前后血浆中TM变化，旨在进一步探讨冠心病的发病机理及抗凝药物对血管内皮功能的影响，为指导临床治疗提供依据。 材料与方法 1．研究对象 选择中国医科大学第一附属医院2001年6月至12月住院的不稳定心绞痛患者30例均经冠状动脉造影确诊并行冠状动脉介入治疗，男23例，女7例，年龄37～75岁，平均58.2±8.2岁。术后根据抗凝药物应用情况随机分两组，低分子肝素（LM硼）组及普通肝素（UFH）组各15例；对照组：选同期住院的冠状动脉造影阴性的患者30例，男20例，女10例，年龄36－74岁，平均56．l＊10．5岁。各组年龄、性别组成相匹配。所有研究对象除外急性心肌梗死、糖尿病、近期手术、创伤、结缔组织病、恶性肿瘤及严重肝肾疾病，介人手术前均未予LMWH及UFH治疗。 2．研究方法 用Judkins法行选择性冠状动脉造影，冠状动脉造影示管腔直径狭窄＞50％确诊冠心病，采用Gensiai积分系统进行冠状动脉病变程度判定，左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉每支血管狭窄小于或等于 25％为 1分，50％为 2分，75％为4分，90％为8分，99％为16分，100％（闭塞）为32分，每例患者冠状动脉病变程度的最终积分为各支积分之和，对照组均记为0分。介人治疗按常规方法进行，UAP患者两亚组术后分别予以LMWH 0．4Inl皮下注射＊ J时一次，UFH 800－1000U／＊时持续静点，均连用5天。两组术后常规予以钙桔抗剂及硝酸酯类药物治疗。所有患者人院后次日晨及UAP组术后第2J＊天分别采空腹静脉血ZInl，经3石％拘檬酸钠抗凝后离心，用ELISA法测定TM。在酶标仪波长450urn处读吸光度，绘制标准曲线计算TM浓度。另采人院后次日空腹静脉血测血糖、血脂、纤维蛋白原等。 3．冠心病危险因素选择指标 高血压年限、吸烟年支数、血中总胆固醇（TCX甘油三酯（TG人高密度脂蛋白（HDLX低密度脂蛋白（LDL）、载脂蛋白A（APOA）、载脂蛋白B（APOB）、空腹血糖（Gin）、纤维蛋白原（Fig）。h＞5．72 nunol／L、TG＞1．7 rnmOVL、LDL乃．64 nunVL三项之一或多项异常为高脂血症，Fig＞4．0矿L为增高。 4．统计学方法 数据用XIs表示，组间及组内均数比较用t检验，血浆中TM水平与冠状动脉病变积分、病变支数及冠心病危险因素间的关系用多元相关及线性回归分析，数据处理用 SppS 9．0统计软件分析，P＜o．呼为差异有显著意义。 ·2· 结 果 二．UAP组血中 TM、TC、LDL、FIP、APOB及空腹血糖浓度均明显高于对照组（TM能u为 5．72。2·26 ngilnl，3．77土二．17 ＂g／rnl，P＜O．05）；单支病变组及双、三支病变组TM水平均显著高于对照组沙＜o．05人但两病变组间比较，差异不显著；有高血压病史组血浆中TM水平明显高于无高血压融组。 2．60例行冠状动脉造影者血浆中TM水平与年龄、高血压年限、总胆固醇浓度、冠状动脉病变积分呈明显正相关（相关系数r二0．235－0．485，P二 0．01一0．04），与病变支数、Gin、LDL、HDL。Fig人poA人ooB、TG、吸烟年支数无明显相关性。 3．LMWH组术后第2天血浆中TM水平与术前比较差异显著，术后第3＊天及 UFH组术后第 2乃＊天 TM均值较术前虽有下降，但差异不显著。 讨 论 在生理状态下，血管内皮是连续、完整的，能合成、分泌多种生物活性物质如扩血管及生理性抗凝物质，具有维持凝血纤溶平衡，调节血管紧张度，防止血管内血栓形成作用，其中蛋白C活化系统在调控血栓形成及溶解中发挥重要作用，TM作为其重要辅助因子，跨膜存在于内皮细胞表面，能与凝血酶结合成复合物活化蛋白C，并具有清除凝血酶，抑制其活性及促进纤维蛋白溶解等功能，从多个环节发挥抗凝作用。当内皮细胞受损时，TM以可溶性形式卜）释放人血，引起血浆中’YM水平增加。近年来已把血中TM作为评价内皮损伤最重要的标志物。研究表明患单一及复合动