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第一部分 房颤对急性脑梗死患者静脉溶栓预后的影响 目的： 观察合并心房纤颤（房颤）的急性脑梗死患者与非房颤患者静脉溶栓的预后，探讨房颤对脑梗死患者静脉溶栓预后的影响。 方法： 连续入组2010年5月至2017年6月在苏州地区8家医院住院治疗并接受重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓的急性脑梗死患者（分为房颤组与非房颤组）。收集患者的人口学、临床及血液检查指标以及3个月内的随访数据。主要研究结局为3个月内的主要残疾（改良Rankin量表评分[mRS]）3-5分）、全因死亡、心血管事件及7天内的脑出血转化。应用Kaplan-Meier曲线及log-rank检验比较组间累积死亡率和心血管事件发生率的差别，采用Logistic回归模型和Cox比例风险模型分析房颤与主要残疾、全因死亡、心血管事件以及脑出血的相关性。 结果： 共纳入630例脑梗死患者（非房颤组388例和房颤组242例）。3个月的随访结果显示，房颤患者的主要残疾（43.80%vs 22.42%, P<0.001）、全因死亡（16.12%vs 5.67%, P<0.001）以及心血管事件（21.49%vs 5.93%, P<0.001）的发生风险均高于非房颤患者。 Kaplan-Meier曲线表明，房颤患者的累积死亡率和心血管事件发生率均显著高于非房颤患者（log-rank P<0.001）。在多因素调整后，与非房颤患者相比，房颤患者3个月内发生心血管事件（ Hazard ratio [HR] =3.47, 95% Confidence interval [CI]:1.96-6.12;P<0.001）、死亡或主要残疾（OR=1.59, 95%CI:1.02-2.49;P=0.042）以及7天内发生所有脑出血（ OR=2.63, 95% CI: 1.40-4.92; P=0.003 ）和症状性脑出血（ Symptomatic intracerebral hemorrhage ， sICH ）（ OR=3.32, 95% CI: 1.004-11.00;P=0.049）的风险均显著增加；而3个月内发生死亡以及主要残疾的风险未显著增加（P>0.05）。 结论： 在静脉溶栓治疗的脑梗死患者中，房颤会增加患者3个月内的死亡或主要残疾、心血管事件以及7天内脑出血和sICH的风险。 第二部分 合并房颤的急性脑梗死患者静脉溶栓预后的影响因素分析 目的： 探讨合并房颤的急性脑梗死患者静脉溶栓预后的影响因素。 方法： 对合并房颤的脑梗死患者进行3个月的随访，收集患者的人口学、临床及血液检查指标以及3个月的随访数据。主要研究结局为3个月内的主要残疾（mRS 3-5分）、全因死亡、心血管事件及 7 天内脑出血。应用 Kaplan-Meier 曲线及 log-rank检验比较组间累积死亡率和心血管事件发生率的差别，采用Logistic回归模型和Cox比例风险模型分析不同因素与主要残疾、全因死亡、心血管事件以及脑出血的相关性。 结果： （1）共纳入242例合并房颤的脑梗死患者，其中男性121例，女性121例，平均年龄为72.36±8.21岁，基线基线美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分为14（IQR 9-19）。3个月内的死亡（39例，16.12%）或主要残疾（106例，43.80%）患者共145例（59.92%），心血管事件52例（21.49%）。7天内的脑出血 45例（17.86%），其中sICH 13例（5.37%）。 （2）根据患者发病到溶栓时间（Stroke onset to Treatment Time, OTT）的三分位间距，将242例患者分为3组：<2.83 h（N=80），2.83-3.58 h（N=81），和≥3.58 h（N=81）。Kaplan-Meier曲线表明，各组间累积死亡率存在显著差异 (log-rank P =0.032)；而累积心血管事件的发生率无显著差异 (log-rank P=0.093)。在多因素调整后，与OTT最低分位组相比，最高分位组3个月内发生死亡或主要残疾（OR=2.26, 95%CI:1.01-5.05;P =0.049）和7天内发生脑出血（OR=2.65, 95%CI:1.09-6.45; P =0.032）以及sICH （OR=5.80, 95%CI:1.08-31.21;P=0.027）的风险均显著增加，而3个月内发生死亡、心血管事件以及主要残疾的风险均未显著上升（P>0.05）。 （3）根据 rt-PA 剂量将 242 例患者分为标准剂量组和低剂量组：≥0.85mg/kg （N=113）和<0.85mg/kg（N=129）。Kaplan-Meier曲线表明，两组间累积死亡率和心血管事件发生率均无显著差异(log-rank P>0.05)。在多因素调整后，未发现rt-PA剂量与3个月内死亡或主要残疾、死亡、主要残疾、心血管事件以及7天内脑出血与sICH风险的相关性（P>0.05）。 （4）根据224例患者（92.6%）溶栓后估计的肾小球滤过率（Estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR）水平的临床标准，将患者分为3组：<60ml/min/1.73m2（N=23），60-90ml/min/1.73m2（N=67）和 ≥90ml/min/1.73m2（N=134）。Kaplan-Meier曲线表明，各组间累积死亡率存在显著差异 (log-rank P=0.007)，而累积心血管事件发生率无显著差异(log-rank P=0.066)。在多因素调整后，与eGFR≥90ml/min/1.73m2的患者相比， eGFR<60ml/min/1.73m2的患者在3个月内发生心血管事件的风险显著上升（HR=2.34, 95%CI:1.04-5.27;P=0.064），而在3个月内发生死亡或主要残疾、死亡、主要残疾以及7天内脑出血与sICH的风险均未显著上升（P>0.05）。受试者工作特征曲线（Receiver operating characteristic curve, ROC）曲线分析显示，eGFR与3个月内心血管事件密切相关（Areas under curve [AUC]=0.617, P=0.012）。 （5）根据203例患者（83.88%）溶栓后中性粒细胞-淋巴细胞比值（Neutrophil to Lymphocyte Ratio，NLR）水平的三分位间距，将患者分为3组：<3.75（N=67），3.75-7.11 （N=68），和 ≥7.11（N=68）。Kaplan-Meier曲线提示，NLR最高分位组的累积死亡率和心血管事件发生率均显著高于其他组(log-rank P <0.001)。在多因素调整后，与NLR最低分位组相比，最高分位组3个月内发生死亡（HR=3.34, 95%CI:1.02-10.91;P=0.005）以及心血管事件（HR=2.48, 95%CI:1.08-5.69;P=0.016）的风险均显著增加。而3个月内发生死亡或主要残疾、主要残疾以及7天内发生脑出血或sICH的风险均未显著增加（P>0.05）。ROC曲线分析结果显示，NLR与3个月内死亡（AUC=0.734, P<0.001）和心血管事件（AUC=0.650, P=0.002）密切相关。 结论： 在合并房颤的脑梗死患者中，3个月内的死亡或主要残疾以及7天内的脑出血和sICH风险与OTT相关，与rt-PA剂量无关。较低的eGFR水平增加3个月内的心血管事件发生风险，较高的NLR水平会增加死亡以及心血管事件风险，两者可作为有效的预测因子，为房颤患者溶栓治疗的临床干预提供参考依据。