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第一部分 房颤对急性脑梗死患者静脉溶栓预后的影响 目的: 观察合并心房纤颤(房颤)的急性脑梗死患者与非房颤患者静脉溶栓的预后,探讨房颤对脑梗死患者静脉溶栓预后的影响。 方法: 连续入组2010年5月至2017年6月在苏州地区8家医院住院治疗并接受重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓的急性脑梗死患者(分为房颤组与非房颤组)。收集患者的人口学、临床及血液检查指标以及3个月内的随访数据。主要研究结局为3个月内的主要残疾(改良Rankin量表评分[mRS])3-5分)、全因死亡、心血管事件及7天内的脑出血转化。应用Kaplan-Meier曲线及log-rank检验比较组间累积死亡率和心血管事件发生率的差别,采用Logistic回归模型和Cox比例风险模型分析房颤与主要残疾、全因死亡、心血管事件以及脑出血的相关性。 结果: 共纳入630例脑梗死患者(非房颤组388例和房颤组242例)。3个月的随访结果显示,房颤患者的主要残疾(43.80%vs 22.42%, P<0.001)、全因死亡(16.12%vs 5.67%, P<0.001)以及心血管事件(21.49%vs 5.93%, P<0.001)的发生风险均高于非房颤患者。 Kaplan-Meier曲线表明,房颤患者的累积死亡率和心血管事件发生率均显著高于非房颤患者(log-rank P<0.001)。在多因素调整后,与非房颤患者相比,房颤患者3个月内发生心血管事件( Hazard ratio [HR] =3.47, 95% Confidence interval [CI]:1.96-6.12;P<0.001)、死亡或主要残疾(OR=1.59, 95%CI:1.02-2.49;P=0.042)以及7天内发生所有脑出血( OR=2.63, 95% CI: 1.40-4.92; P=0.003 )和症状性脑出血( Symptomatic intracerebral hemorrhage , sICH )( OR=3.32, 95% CI: 1.004-11.00;P=0.049)的风险均显著增加;而3个月内发生死亡以及主要残疾的风险未显著增加(P>0.05)。 结论: 在静脉溶栓治疗的脑梗死患者中,房颤会增加患者3个月内的死亡或主要残疾、心血管事件以及7天内脑出血和sICH的风险。 第二部分 合并房颤的急性脑梗死患者静脉溶栓预后的影响因素分析 目的: 探讨合并房颤的急性脑梗死患者静脉溶栓预后的影响因素。 方法: 对合并房颤的脑梗死患者进行3个月的随访,收集患者的人口学、临床及血液检查指标以及3个月的随访数据。主要研究结局为3个月内的主要残疾(mRS 3-5分)、全因死亡、心血管事件及 7 天内脑出血。应用 Kaplan-Meier 曲线及 log-rank检验比较组间累积死亡率和心血管事件发生率的差别,采用Logistic回归模型和Cox比例风险模型分析不同因素与主要残疾、全因死亡、心血管事件以及脑出血的相关性。 结果: (1)共纳入242例合并房颤的脑梗死患者,其中男性121例,女性121例,平均年龄为72.36±8.21岁,基线基线美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)评分为14(IQR 9-19)。3个月内的死亡(39例,16.12%)或主要残疾(106例,43.80%)患者共145例(59.92%),心血管事件52例(21.49%)。7天内的脑出血 45例(17.86%),其中sICH 13例(5.37%)。 (2)根据患者发病到溶栓时间(Stroke onset to Treatment Time, OTT)的三分位间距,将242例患者分为3组:<2.83 h(N=80),2.83-3.58 h(N=81),和≥3.58 h(N=81)。Kaplan-Meier曲线表明,各组间累积死亡率存在显著差异 (log-rank P =0.032);而累积心血管事件的发生率无显著差异 (log-rank P=0.093)。在多因素调整后,与OTT最低分位组相比,最高分位组3个月内发生死亡或主要残疾(OR=2.26, 95%CI:1.01-5.05;P =0.049)和7天内发生脑出血(OR=2.65, 95%CI:1.09-6.45; P =0.032)以及sICH (OR=5.80, 95%CI:1.08-31.21;P=0.027)的风险均显著增加,而3个月内发生死亡、心血管事件以及主要残疾的风险均未显著上升(P>0.05)。 (3)根据 rt-PA 剂量将 242 例患者分为标准剂量组和低剂量组:≥0.85mg/kg (N=113)和<0.85mg/kg(N=129)。Kaplan-Meier曲线表明,两组间累积死亡率和心血管事件发生率均无显著差异(log-rank P>0.05)。在多因素调整后,未发现rt-PA剂量与3个月内死亡或主要残疾、死亡、主要残疾、心血管事件以及7天内脑出血与sICH风险的相关性(P>0.05)。 (4)根据224例患者(92.6%)溶栓后估计的肾小球滤过率(Estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR)水平的临床标准,将患者分为3组:<60ml/min/1.73m2(N=23),60-90ml/min/1.73m2(N=67)和 ≥90ml/min/1.73m2(N=134)。Kaplan-Meier曲线表明,各组间累积死亡率存在显著差异 (log-rank P=0.007),而累积心血管事件发生率无显著差异(log-rank P=0.066)。在多因素调整后,与eGFR≥90ml/min/1.73m2的患者相比, eGFR<60ml/min/1.73m2的患者在3个月内发生心血管事件的风险显著上升(HR=2.34, 95%CI:1.04-5.27;P=0.064),而在3个月内发生死亡或主要残疾、死亡、主要残疾以及7天内脑出血与sICH的风险均未显著上升(P>0.05)。受试者工作特征曲线(Receiver operating characteristic curve, ROC)曲线分析显示,eGFR与3个月内心血管事件密切相关(Areas under curve [AUC]=0.617, P=0.012)。 (5)根据203例患者(83.88%)溶栓后中性粒细胞-淋巴细胞比值(Neutrophil to Lymphocyte Ratio,NLR)水平的三分位间距,将患者分为3组:<3.75(N=67),3.75-7.11 (N=68),和 ≥7.11(N=68)。Kaplan-Meier曲线提示,NLR最高分位组的累积死亡率和心血管事件发生率均显著高于其他组(log-rank P <0.001)。在多因素调整后,与NLR最低分位组相比,最高分位组3个月内发生死亡(HR=3.34, 95%CI:1.02-10.91;P=0.005)以及心血管事件(HR=2.48, 95%CI:1.08-5.69;P=0.016)的风险均显著增加。而3个月内发生死亡或主要残疾、主要残疾以及7天内发生脑出血或sICH的风险均未显著增加(P>0.05)。ROC曲线分析结果显示,NLR与3个月内死亡(AUC=0.734, P<0.001)和心血管事件(AUC=0.650, P=0.002)密切相关。 结论: 在合并房颤的脑梗死患者中,3个月内的死亡或主要残疾以及7天内的脑出血和sICH风险与OTT相关,与rt-PA剂量无关。较低的eGFR水平增加3个月内的心血管事件发生风险,较高的NLR水平会增加死亡以及心血管事件风险,两者可作为有效的预测因子,为房颤患者溶栓治疗的临床干预提供参考依据。