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目的:探讨预防性冠脉内应用山莨菪碱对急性ST段抬高型心肌梗死直接经皮冠脉介入术后心肌微循环灌注的影响。方法:入选2009年3月至2010年8月收住我科的发病12小时内的初发急性ST段抬高型心肌梗死患者86例。经过充分术前准备,所有患者均行急诊冠脉造影明确梗死相关动脉(infarction related artery,IRA)。将患者随机分为2组,山莨菪碱组及盐水对照组。山莨菪碱组患者通过OTW球囊的中间腔将浓度为0.1 mg/ml的山莨菪碱20 ml(即2000μg)冠脉内注射。对照组患者按照同样方式给予等容积生理盐水冠脉内注射。给药后即刻行经皮冠状动脉腔内成形术(Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty,PTCA)开通IRA。以QCA测定管腔狭窄≥75%作为支架置入的标准,所有患者均置入药物涂层支架。于支架植入术后5分钟造影检查,记录并比较所有患者的CTFC、TMPG。造影前均给予硝酸甘油200ug冠状动脉内“弹丸”式注射以除外冠脉痉挛。术中通过PC Scout Monitor 90309 (Spacelabs Medical Inc USA)动态有创压力监测仪进行血流动力学监测。术后连续检测心肌酶学变化,并对酶学峰值进行比较。所有患者于术后1周、术后1个月采用VIVID-7心脏Doppler彩色超声心动仪行心脏超声检查,采用二维超声对室壁运动进行分析,计算室壁运动积分指数(wall motion score index,WMSI),左室舒张末期容积(left ventricular end diastolic volume, LVEDV )和左室收缩末期容积(left ventricular end systolic volume, LVESV),并计算左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)和心指数(cardiac index, CI),并通过上述参数评价预防性冠脉内注射山莨菪碱对室壁运动及心室功能恢复的影响。记录并比较两组患者住院期间主要心脏不良事件(心原性死亡、非致命性再发心肌梗死、严重心力衰竭、恶性心律失常及靶病变血管重建)。两组病人年龄、性别、高血压史、高脂血症、糖尿病、吸烟史、入院时收缩压、舒张压、心率、Killip分级、梗死前心绞痛的发生率及IRA重建时间等基线资料无统计学差异(P>0.05)。冠脉造影结果示多支血管病变、替罗非班应用和梗死相关动脉分布在两组中无统计学差异(P>0.05)。两组患者在PCI过程中选择的支架直径、长度、释放压力均无统计学差异(P>0.05)。两组患者术后均达到TIMI血流3级。两组术后药物应用情况差异无显著性(P>0.05)。2两组患者直接PCI术后心肌微循环灌注评价山莨菪碱组TMPG达3级者明显高于对照组,差异有统计学意义(83.72%vs. 62.79%,P<0.05)。山莨菪碱组的CTFC明显低于对照组(LAD: 21.67±7.32 vs. 26.92±8.67; RCA: 21.05±6.17 vs. 24.26±8.51; LCX: 19.75±7.13 vs. 23.59±9.31,P值均<0.05)。山莨菪碱组和对照组CTFC值在0-13帧之间者分别为10例(23.26%)和5例(11.63%),在13-27帧之间者分别为29(67.44%)和22(51.16%),在27-40帧之间者分别为4(9.30%)和16(37.21%),两组之间差异有统计学意义(P<0.05)。3冠状动脉内应用山莨菪碱对血流动力学的影响冠状动脉内注射山莨菪碱2000μg观察5min内未发现冠状动脉收缩压、舒张压、平均动脉压明显变化,心率较用药前明显增加(约12~15次/分)。山莨菪碱组再灌注心律失常发生2例(4.65%),对照组发生再灌注心律失常10例(23.26%),差异具有显著性(P<0.05)。4两组术后心肌酶峰值情况比较CK峰值在山莨菪碱组和对照组分别为(1327±603)U/L和(1862±687)U/L,CK-MB峰值分别为(130±72)U/L和(214±67)U/L,由其反应的心肌坏死程度山莨菪碱组低于对照组,差异具有显著性(P<0.05)。5冠脉内预防性应用山莨菪碱对直接PCI术后心功能恢复的影响术后1周心脏彩超结果显示,山莨菪碱组与对照组相比, LVEF(56.72±7.61 vs. 48.39±8.28%)、CI(2.7±1.2 vs. 2.1±0.9 L/min.m~2)均较高,LVEDV(123±21.29 vs. 136.23±28.37ml)、LVESV(72.33±17.24 vs. 86.36±16.73ml)、WMI(1.2±0.5 vs. 2.3±1.1)较低(P值均<0.05)。术后1个月时心脏彩超结果显示,山莨菪碱组与对照组相比,LVEF(62.52±9.12 vs. 51.38±7.29%)、CI(3.2±1.5 vs. 2.6±1.6 L/min.m2)均较高,LVEDV结果:1山莨菪碱组与对照组患者的临床特点比较(114.27±13.28 vs. 122.56±16.72 ml)、LVESV(66.25±18.72 vs. 71.29±11.05 ml)、WMI(1.7±0.8 vs. 0.5±0.18)较低(P值均<0.05)。两组术后6个月左室室壁运动及收缩功能均较前有明显改善,其中山莨菪碱组LVEF升高幅度高于对照组,且有统计学差异(P <0.05)。6两组患者住院期间主要心脏不良事件的比较比较院内临床结果后发现,与对照组患者相比,山莨菪碱组主要心脏不良事件MACE(major adverse cardiac event)发生率明显低于对照组(11.62% vs. 37.20%, P<0.05)。其中山莨菪碱组严重心力衰竭发生率低于对照组(9.3% vs. 30.23%, P<0.05)。对照组的恶性心律失常、心原性死亡发生率较山莨菪碱组增高,但组间差异具未发现有统计学意义。两组病人均未出现再发心肌梗死和再次血运重建。结论:预防性冠脉内应用山莨菪碱能够有效改善急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI术后心肌灌注水平,减少再灌注心律失常的发生,缩小心肌梗死面积,预防左室重构,并能减少住院期间MACE发生率,且安全易行,值得临床推广。