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研究背景及目的结直肠癌(colorectal cancer,CRC)是一种常见的消化道恶性肿瘤。根据国际癌症研究组织(International Agency for Research on Cancer,IARC)统计,2012 年,全球共新发结直肠癌病例数约1,361,000例,因结直肠癌死亡者约694,000例。目前,大规模的人群结直肠癌筛查项目在全世界多个国家和地区开展,筛查策略不尽相同。在我国,结直肠癌筛查目标是40-74岁的自然人群。对其进行免疫化学便潜血试验(immunochemical fecal occult blood testing,iFOBT)和高危因素风险评估问卷调查(high risk factors questionnaire,HRFQ),此外,结直肠癌数量化模型(quantitative risk-assessment model,QRAM)也作为初筛方案在小范围地区的结直肠癌筛查中运用。尽管已有研究对以上初筛方案的筛查效果进行报道,但几种初筛方案间的横向比较结果尚未可知。嘉善县是我国结直肠癌的高发地区。迄今为止,在嘉善县共进行三次大规模的人群结直肠癌筛查。2007年开始,嘉善县开始了第三轮人群大规模结直肠癌筛查项目。然而,国内外尚未有文献对该筛查项目的实施情况和筛查效果进行系统报道。本研究运用流行病学方法,结合2007年至2013年在浙江省嘉兴市嘉善县开展的人群结直肠癌筛查工作,评价现行的几种初筛方案对结直肠癌的诊断价值,以期为选择结直肠癌筛查合适方案提供参考。此外,采用类阶梯设计的方法,分析筛查地区和非筛查地区的结直肠癌发病率和死亡率的时间变化趋势,对筛查早期效果进行初步评价。材料与方法2007年至2013年共有136,967名40-74岁(包括40和74岁)的当地户籍常住居民纳入筛查范围,剔除23,675名不宜筛查者,共有113,292名筛查对象纳入本研究。基于筛查汇总数据和嘉善县肿瘤登记系统,获取每位筛查对象的初筛和诊断性复筛信息、截至2014年12月的结直肠癌发病和死亡情况。以嘉善县肿瘤登记系统中的发病记录作为金标准,比较iFOBT、iFOBT和HRFQ联用以及iFOBT和QRAM联用诊断结直肠癌的能力。分析三者筛查人群中结直肠癌患者以及3、5、7年内发病者的灵敏度、特异度和约登指数。根据类阶梯设计原理,对本底值进行调整后,计算筛查区和非筛查区发病率和死亡率。分析筛查区在结直肠癌筛查后发病率和死亡率的变化趋势,计算年度变化百分比(annual percentage change,APC),与相应的非筛查区进行对比。此外,考虑到混杂因素的影响,按照性别、年龄对人群进行分层,分析筛查对结直肠癌的早期效果。统计分析采用 SAS 统计软件包(Version 9.4,SAS Institute,Gary,NC,USA)和Microsoft Excel 2010,发病率和死亡率的趋势分析采用美国国立癌症研究所开发的Joinpoint Regression Program Version 4.1.1.3-December 2014 进行计算 APC,该软件采用Joinpoint回归模型进行拟合。所有的分析均为双侧检验,显著性水平为P<0.05。研究结果本研究中,共有113,292人参与了筛查项目,顺应性为82.71%,其中男性56,524人(顺应性:81.93%),女性56,768人(顺应性:83.51%),男女性初筛顺应性之间存在统计学差异(P<0.05)。与仅使用iFOBT相比,QRAM和iFOBT联用可以提高筛查的灵敏度,但降低筛查的特异度。而HRFQ和iFOBT联用对筛查灵敏度和特异度的影响并无统计学意义。对筛查后发病风险的预测,QRAM和iFOBT联用诊断短期内发病的灵敏度最高,而仅使用iFOBT或iFOBT与HRFQ联用诊断短期内发病的灵敏度较低,漏诊率达到70%以上。分析嘉善县40岁以上人群结直肠癌的本底发病率和死亡率。十年间发病率呈现上升趋势,APC为3.21%(P=0.01),死亡率的变化趋势无统计学意义。按照性别分层,男性结直肠癌发病率十年间APC为5.02%(P=0.01)。女性结直肠癌发病率、男女性结直肠癌死亡率在十年间的变化趋势无统计学意义。对筛查早期效果进行分析,筛选区自筛查后发病率和死亡率变化趋势无统计学意义,而非筛查区发病率和死亡率均呈现上升趋势,APC分别为10.07%(P=0.03)和9.35%(P=0.01)。在男性中,非筛查区结直肠癌发病率APC为9.04%(P=0.04),筛查区发病率变化趋势无统计学意义,死亡率变化在两地区间均未有统计学意义;在女性中,筛查区发病率呈现上升趋势(APC:10.63%,P=0.01),而非筛查区发病率未观察到明显的变化趋势。两地区死亡率变化趋势均无统计学意义,但非筛查区的APC高于筛查区。按照年龄分层,40-49岁人群的发病率在两地区间变化趋势基本相似,筛查区的死亡率下降了 82.14%;50-59岁人群中筛查区发病率呈现下降趋势,非筛查区发病率呈现上升趋势;60-69岁的人群中,筛查可降低其约70%的发病率,与此同时非筛查区发病率呈现上升趋势;在70岁及以上人群中,筛查可使发病率下降42.74%,死亡率在筛查期间基本无变化,非筛查区发病率、死亡率均呈上升趋势。研究结论本研究发现嘉善县结直肠癌筛查项目组织有序、参与率高,实施较好。iFOBT以及iFOBT和HRFQ联用诊断结直肠癌效度较好,QRAM与iFOBT联用灵敏度较高,且具有灵活性和适用性广的特点。结直肠癌筛查对40岁及以上高危人群的预防和控制效果包括降低发病率和死亡率。在早期主要表现在一段时间内降低人群的发病率。按照性别、年龄分层分析,发现筛查对男性结直肠癌发病率影响较大,在年纪较轻的人群中,主要表现在对结直肠癌死亡率的影响,在年纪较大的人群中,对结直肠癌发病率的影响大于死亡率的影响。