论文部分内容阅读
[目的]腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)是骨科常见多发病,也是引起腰腿痛的主要原因,目前发病率日益增加,严重影响广大患者的生活质量,其治疗也备受关注。通过比较经皮椎间孔下椎间盘摘除术(PELD)与开放椎板间开窗椎间盘摘除术(OD)两种术式治疗腰椎间盘突出症(LDH)的临床疗效,以期找到更优化的手术治疗方式。[方法]第一部分:收集整理我科2014年10月至2017年10月间采用经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术(PELD)与开放椎板间开窗椎间盘摘除术(OD)治疗腰椎间盘突出症(LDH)的详细病例资料,进行以下分析:1.两种术式的疗效对比:1.1分析比对PELD组与OD组之间的年龄、性别、病变节段等基本资料的差异性;1.2分析比对PELD组和OD组之间的手术时间、术中出血量等术中指标的差异性;1.3分析比对PELD组和OD组之间的术后卧床时间、疗效评分(VAS评分、JOA评分)、术后近期复发等临床疗效指标的差异性。2.经皮椎间孔下椎间盘摘除术(PELD)学习曲线分析:2.1依据住院时间将PELD组分为学习组和熟练组,分析比对两组性别、年龄、病变节段之间的差异性。2.2分析比对学习组和熟练组之间的手术时间、术中出血量等术中指标的差异性,并做连续变化图分析;2.3分析比对学习组和熟练组之间的疗效评分(VAS评分、JOA评分)和术后复发等临床疗效指标的差异性。第二部分:计算机检索 PubMed、Medline、Embase、Cochrane Library、OVID、Web of Science等数据库建库至2017年12月的文献,检索词为lumbar disc herniation(LDH),Percutaneous endoscopic lumbar discectomy(PELD),perc-utaneous transforaminal endoscopic discectomy(PTED),YESS,TESSYS,Micro-endoscopic Discectomy(MED)等,按照纳入标准(单节段椎间盘突出,规范保守治疗3月以上效果欠佳,既往无相关脊柱手术史)和排除标准(腰椎不稳、肿瘤、退行性椎管狭窄、感染、多节段突出,既往有腰椎手术史和椎间盘再发突出)对文献进行筛选,选定目标文献,然后进行质量评估(Cochrane风险偏倚评估工具和NOS量表),提取观察指标(平均年龄、手术切口长度、手术时间、术中出血量、平均住院时间、VAS评分、SF-36评分、术后优良率、术后并发症发生率、影像学改变情况)及数据,采用Revman 5.3.5对各项指标进行Meta分析,得出结果。[结果]第一部分:1.两种术式的疗效对比:1.1共收集150例病例,年龄15-80岁,其中经皮椎间孔镜术组(PELD组)115例,开放椎板开窗术组(OD组)35例,PELD组平均年龄为46.0±15.8,OD组平均年龄41.9±11.0;性别为PELD组男64例,女51例,OD组男20例,女15例;病变节段为PELD组L4/5为57例,L5/S1为58例,OD组L4/5为17例,L5/S1为18例。统计分析显示,PELD组与OD组之间的年龄、性别、病变节段的差异无统计学意义(P>0.05)。1.2 PELD组平均手术时间为128.4±11.8 min,术中出血量平均为10.0(10.0,15.0)ml,OD组平均手术时间为117.7±14.4分钟,术中出血量平均为60.0(50.0,100.0)ml,与OD组相比PELD组手术时间长,然而PELD组术中出血量低,差异具有统计学意义(P<0.05)。1.3术后疗效:VAS评分:两组间差异无统计学意义(P>0.05),同组组内不同时间点分析显示,VAS评分均较前逐渐下降(P<0.05);JOA评分:两组间差异无统计学意义(P>0.05),同组组内不同时间点分析显示,JOA评分均较前升高(P<0.05)。PELD组和OD组两组的术后近期复发的差异无统计学意义(P>0.05)。2.经皮椎间孔下椎间盘摘除术(PELD)学习曲线分析:2.1依据住院时间将PELD组115例病例分为学习组和熟练组,学习组57例,平均年龄为46.3±14.2,男30例,女27例,L4/5突出26例,L5/S1突出31例;熟练组平均年龄45.8± 17.3,男34例,女24例,L4/5突出31例,L5/S1突出27例。统计分析显示,PELD组与OD组基本资料(年龄、性别、病变节段)的差异无统计学意义(P>0.05)。2.2学习组平均手术时间为138.2±7.9min,术中出血量平均为13.0±3.5ml,熟练组平均手术时间为118.7±5.3分钟,术中出血量平均为9.6± 2.7ml,手术时间及术中出血量熟练组低于学习组,差异具有统计学意义(P<0.05)。将手术时间和术中出血量做连续变化图分析显示,平台期位于65-75例。2.3术后疗效:VAS评分:两组间差异比较无统计学意义(P>0.05),同组不同时间点分析显示,VAS评分均较前逐渐下降(P<0.05);JOA评分:两组间差异比较无统计学意义(P>0.05),同组不同时间点分析显示,JOA评分均较前升高(P<0.05);熟练组术后近期复发率较学习组高(P<0.05)。第二部分:检索后获得16篇目标文献(1333例,PELD组668例,OD组665例),14篇为随机对照试验(RCT),2篇为病例对照试验(Case control),Cochrane风险偏倚评估值均为60%以上,NOS量表评分均为8分以上。提取观察指标及数据显示,平均年龄(9篇文献)、手术切口长度(6篇文献)、手术时间(11篇文献)、术中出血量(10篇文献)、平均住院时间(11篇文献)、VAS评分(10篇文献)、SF-36评分(3篇文献)、术后优良率(11篇文献)、术后并发症发生率(13篇文献)、影像学改变情况(3篇文献),meta分析结果显示(RCT和病例对照试验行亚组分析):PELD组和OD组在患者年龄、手术时间、疗效评分、优良率、并发症等指标的差异无明显统计学意义(P>0.05),而在手术切口大小、术中出血量、平均住院时间及术后影像学改变等方面PELD组结果更优,其差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]1.经皮椎间孔镜下腰椎间盘摘除术(PELD)与传统开放椎板间开窗椎间盘摘除术(OD)治疗腰椎间盘突出症(LDH)近期临床疗效相当。2.经皮椎间孔镜下腰椎间盘摘除术(PELD)的学习曲线在65例以后达到稳定的平台期。3.经皮椎间孔镜下腰椎间盘摘除术(PELD)具有创伤小、并发症少、住院时间短、恢复迅速等优势。