论文部分内容阅读
随着我国经济的发展和居民生活方式的改变,糖尿病尤其是2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)的发病率不断增加,已成为威胁我国居民健康的重大公共卫生问题。糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy,DN)是一种常见的糖尿病微血管并发症,也是引起终末期肾病(End-stage renal disease,ESRD)的主要病因之一。DN不仅严重影响患者生活质量,还给社会带来巨大的经济负担。目前临床上DN的诊断主要依赖于尿白蛋白和血清肌酐,但这两项指标在DN的诊断和判断肾脏预后上存在很大的局限性。肾穿刺活检病理能从DN组织学改变为临床明确诊断、判断预后和指导治疗提供依据,但至今国际上尚无统一的DN肾脏病理分型标准。2010 年,国际肾脏病理学会(the Renal Pathology Society,RPS)提出了 DN的病理分型标准,即根据肾小球病变程度将DN肾脏病变分为四期,并对肾小管间质病变和血管病变进行单独评分。该标准自面世后即受到学术界的关注,但其在实际应用中的价值尚不明确。目前已有数项小样本研究对RPS分型进行评估,但结果并不一致。本研究对经肾活检明确诊断并长期随访的2型DN患者进行临床与病理指标的相关性分析,评估该病理分型对于判断T2DM患者肾脏预后的意义,并探讨能更好反映肾脏病情及判断预后的新的病理指标。心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)是糖尿病和慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患者最主要的死亡原因,心血管钙化与CVD互为因果,其存在及严重程度是心血管事件和死亡率的强烈预测因子。已知糖尿病本身即是血管钙化的高危因素,近年来慢性肾脏病-矿物质和骨异常(Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder,CKD-MBD)在 CKD 患者预期寿命和生活质量中的作用日益受到重视。目前国内还没有关于DN合并肾功能损伤患者心血管钙化的系统性研究。本研究通过评估2型DN并肾功能损伤(CKD2-5期非透析)患者心血管钙化发生情况及严重程度,分析相关危险因素。研究一:糖尿病肾病患者肾脏病理改变对疾病预后的影响目的:评估RPS的DN病理分型对判断2型DN患者肾脏预后的意义,分析RPS分型中不同病理指标之间的相关性,并探讨新的反映肾脏病变程度及判断预后的病理指标。方法:回顾性分析396例在南京军区南京总医院全军肾脏病研究所经肾活检明确诊断为DN且随访1年以上的2型糖尿病患者的临床病理特点,探讨病理特征与肾脏预后的联系,并分析不同病理指标之间的相关性。所有患者均按照2010年RPS提出的DN病理分型标准进行分型,并对其他DN常见的病理改变进行评估。主要随访终点定义为估算的肾小球滤过率(eGFR)<15ml/min/1.73m2。次要随访终点定义为血清肌酐倍增。结果:本研究Ⅰ期患者53例,Ⅱa期87例,Ⅱb期32例,Ⅲ期168例,Ⅳ期56例。各期5年肾脏生存率分别为100.0%、90.1%、75.4%、39.0%和15.3%。单因素回归分析显示该分型中的肾小球病变分级、肾小管萎缩与间质纤维化(IFTA)、间质炎症均对肾脏预后有显著影响,但RPS分型中的血管病变指标(动脉透明变性、动脉硬化)与肾脏预后无相关性。多因素回归分析显示校正临床指标(肾活检基线蛋白尿、血压、eGFR)后,肾小球病变分级、IFTA是进展至ESRD的独立危险因素。相关性分析显示肾小球病变分级、IFTA及间质炎症三者相互之间具有显著相关性。部分患者IFTA与肾小球病变不平行,可能与高血压及蛋白尿水平有关。此外,对不同病理指标的单因素回归分析表明结节样病变、微血管瘤、无肾小管的肾小球、节段硬化、透明滴和纤维蛋白帽、纤维素样渗出、袢内泡沫细胞、肾小球炎、新月体、节段内皮增生及球性硬化比例对肾脏预后均有显著影响。其中新月体是决定肾脏生存率的独立危险因素。此外,对血管指标进行重新评估后显示,新的血管指标对反映病变严重程度效果更佳,且与肾脏预后相关。结论:肾小球病变分级以及IFTA对于2型糖尿病患者肾脏预后具有指导意义,间质炎症亦与肾脏预后相关,但并非独立危险因素。现有的血管指标对于反映病变严重程度、指导预后作用不佳,有必要对其进行重新定义。相关性分析显示肾小球病变分级、IFTA及间质炎症三者相互之间均存在显著相关性。部分患者IFTA与肾小球病变不平行,可能与高血压及蛋白尿水平有关。此外,新月体是决定肾脏生存率的独立危险因素。研究二:糖尿病肾病患者心血管钙化的发生率及其特点目的:观察糖尿病肾病合并肾功能损伤患者心血管钙化的发生情况,并对其影响因素进行分析。方法:选取糖尿病肾病合并肾功能损伤(CKD2-5期非透析)患者270例,完善心血管钙化及钙磷代谢紊乱的相关实验室检查,选用螺旋CT检测冠状动脉钙化评分,腹部侧位平片检测腹主动脉钙化评分,心脏彩超检测心脏瓣膜钙化情况,并采用Logistic回归分析心血管钙化的相关危险因素。结果:本研究共纳入CKD2期患者40例(14.8%),CKD3期121例(44.8%),CKD4 期 63 例(23.2%),CKD5 期 46 例(17.0%)。自 CKD2 期至 5 期,患者血磷水平逐渐升高,血钙水平逐渐降低,全段甲状旁腺激素水平逐渐升高,25羟维生素D水平逐渐下降(P<0.01)。所有患者心血管钙化的总发生率为70.3%,其中冠状动脉钙化、腹主动脉钙化和瓣膜钙化各自的发生率分别为55.1%、43.4%和23.9%。CKD2-5期心血管钙化的总发生率分别为72.5%,73.6%,66.7%和63.0%。心血管钙化的发生率与年龄、糖尿病病程、高血压病程、心血管疾病史、颈部血管粥样斑块等相关,而与性别、血脂异常、血钙、血磷、全段甲状旁腺激素及CKD分期无关。其中年龄、心血管疾病史和颈部血管粥样斑块是冠状动脉和腹主动脉钙化的独立危险因素,年龄是心脏瓣膜钙化的独立危险因素。结论:糖尿病肾病合并肾功能损伤患者心血管钙化发生率高,在CKD早期(CKD2期)钙磷代谢紊乱不明显时即已出现明显钙化。心血管钙化发生率与传统心血管疾病危险因素相关,而与钙磷代谢指标及CKD分期无显著相关。