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研究背景:创伤已成为全球性的健康问题,是45岁以下人群的首要死亡原因。在创伤后非特异性的炎症反应中,肝脏合成的血浆蛋白中增加或减少超过25%的称为急性期蛋白(Acute-phase proteins,APP),包括血清白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PAB)、转铁蛋白(transferrin,TRF)、C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)等,它们对炎症反应起着重要的调控作用。血清胆碱酯酶(Cholinesteras,ChE)由肝脏合成,临床上主要用于有机磷中毒的诊断和慢性肝病的肝功能评估。笔者发现多发伤患者血清ChE活性也有不同程度的降低,但有关创伤后血清ChE活性的变化规律以及临床意义国内外未见报道,也没有研究涉及创伤后血清ChE的活性下降是否与机体炎症反应有关。目的:研究多发伤患者血清胆碱酯酶活性动态变化的规律和影响因素,分析其与病情严重程度、预后以及急性期蛋白的相关性,探讨创伤后血清胆碱酯酶变化的临床意义及可能的机制。方法:为前瞻性观察研究。选择2005年10月～2007年10月收住本院急诊重症监护室(Emergency intensive care unit,EICU)的多发伤患者。纳入标准:(1)伤后24h内收住EICU;(2)损伤严重度评分(Injury severity score,ISS)大于16;(2)年龄大于18周岁。排除标准:(1)有慢性肝病、有机磷接触、活动性肺结核或肿瘤病史;(2)伤前有主要脏器感染病史;(3)存在肝脏损伤。共81例,其中男57例,女24例;年龄平均(46±18)岁;ISS平均34.0±11.9。另选择76例本院健康体检者作为对照。检测患者伤后第1、3、7天血清ChE、谷丙转氨酶(Alanineaminotransferase,ALT)、谷草转氨酶(Aspartate aminotransferase,AST)、ALB、PAB、TRF、CRP及红细胞压积(Hematocrit,HCT),记录ISS和急性生理和慢性健康评分Ⅲ(Acute physiology and chronic health evaluationⅢ,APACHEⅢ);同时检测对照组的血清ChE活性。运用SPSS 17.0统计软件包(SPSS Inc.,Chicago,IL,USA),采用t检验比较患者组与对照组的血清ChE,采用单因素重复方差分析患者组伤后血清ChE活性的动态变化,并采用单因素重复方差和t检验或秩和检验分别比较不同损伤程度两组和不同预后两组血清ChE的变化及差异;采用Pearson相关分析血清ChE与ISS和APACHEⅢ的相关性;绘制血清ChE判断预后的受试者工作特征(Receiveroperating characteristic,ROC)曲线,确定不同时点血清ChE对预后判断的最佳临界点,并采用Z检验比较各时点的曲线下面积;采用Pearson相关分析血清ChE与AST/ALT、ALB、PAB、TRF、CRP、HCT的相关性;并采用逐步线性回归分析,筛选伤后各时点与血清ChE显著相关的指标;进一步采用单因素重复方差和Pearson相关分析患者组ALB、PAB、TRF、CRP变化及与ISS和APACHEⅢ的相关性,采用t检验或秩和检验比较它们在不同预后两组间的差异;采用Logistic回归分析筛选出血清ChE和ALB、PAB、TRF、CRP对于判断多发伤预后的独立危险因素,绘制伤后ALB、PAB、TRF、CRP判断预后的ROC曲线,并采用Z检验分别与相应时点血清ChE判断预后的ROC曲线进行曲线下面积比较。结果:患者组伤后第1、3、7天血清ChE活性分别为(181.8±65.7)U/L、(166.4±66.3)U/L、(156.9±63.9)U/L,均显著低于对照组的(315.0±55.0) U/L(下降42.3%～50.2%),且在伤后7d内持续下降。血清ChE活性在ISS≤25组先下降后恢复,在ISS＞25组持续下降;后者血清ChE活性在伤后第1、3、7天分别为(168.5±59.9)U/L、(153.2±63.6)U/L、(128.0±46.4)U/L,均显著低于前者相应时相点的(206.8±70.0)U/L、(194.7±64.2)U/L、(207.7±59.0)U/L。血清ChE活性在生存组和死亡组均持续下降;后者伤后第1、3、7天血清ChE活性分别为(141.6±32.2)U/L、(133.0±36.6)U/L、(105.1±9.28)U/L,也均显著低于前者相应时相点的(199.7±69.9)U/L、(179.6±70.9)U/L、(171.3±65.1)U/L。患者伤后血清ChE与相应时相点APACHEⅢ和ISS均呈显著负相关。伤后第1、3、7天血清ChE判断预后的ROC曲线的曲线下面积分别为0.796±0.049、0.761±0.056、0.869±0.044,均显著大于0.5;它们之间比较差异均无统计学意义;而伤后第1、3、7天血清ChE判断预后的最佳临界点分别为197.0 U/L、152.5U/L、120.0U/L。患者组血清ChE活性与相应时相点AST/ALT均呈显著负相关;与相应时相点ALB、PAB、TRF、HCT均呈显著正相关;与CRP在第3、7天呈显著负相关。伤后第1天与血清ChE显著相关的是PAB、TRF和HCT,第3天是TRF、ALB、CRP和HCT,第7天是PAB、HCT、CRP、TRF和ISS。患者组PAB、TRF在伤后呈下降趋势,ALB、CRP呈上升趋势。APACHEⅢ与TRF在各时相点均负相关,与PAB仅在第1、7天负相关,与ALB仅在第1天负相关,与CRP仅在第7天正相关;ISS与TRF在各时相点均负相关,与PAB仅在第1、7天负相关,与ALB仅在第1、7天负相关,与CRP仅在第3、7天正相关。死亡组伤后第1、3、7天TRF分别为(1.3±0.4)g/L、(1.2±0.3)g/L、(1.1±0.3)g/L均显著低于生存组相应时相点的(1.6±0.4)g/L、(1.6±0.6)g/L、(1.5±0.5)g/L,而死亡组PAB仅在第1天(129.0±28.8)mg/L和第7天(99.6±38.3)mg/L显著低于生存组相应时相点的(155.3±39.8)mg/L和(126.6±45.5)mg/L,死亡组ALB仅在第7天(3.3±0.2)g/dL显著低于生存组相应时相点的(3.7±0.6)g/dL,死亡组CRP也仅在第7天(160.2±96.6)mg/L显著高于生存组相应时相点的(92.0±78.5)mg/L。Logistic回归分析提示仅血清ChE和PAB是判断预后的独立危险因素;伤后各时点ALB、PAB、TRF、CRP判断预后的ROC曲线中,仅ALB第7天、PAB第1、7天、TRF第1、3、7天、CRP第7天ROC曲线下面积显著大于0.5;与血清ChE判断预后的ROC曲线下面积比较,ALB在伤后各时点、PAB在第3、7天、TRF在第1天、CRP在第1、7天的曲线下面积显著小于相应时点血清ChE曲线下面积,而它们在其余时点与血清ChE曲线下面积比较差异均无统计学意义。结论:多发伤后血清ChE活性的动态下降可以反映病情的严重程度和预后,且对预后判断的准确度较高。原发损伤的严重度、肝脏合成减少、血液稀释以及炎症反应等可能是影响其变化的因素。血清ChE可以视为负急性期蛋白的一种,其在反映多发伤严重程度和预测转归中的综合价值要优于其它常见急性期蛋白,可以作为多发伤救治中病情监测的简单有效的指标。