研究背景乳腺癌是女性最常见的肿瘤之一。手术虽然作为乳腺癌治疗最主要的方法,但各种手术方式尤其是腋窝淋巴结清扫术会破坏术侧肢体的肌肉组织、血液循环、淋巴循环,进而引起手臂及肩关节的功能障碍,甚至会出现淋巴水肿、肌肉僵硬,严重影响患者的日常生活。术后及早进行功能锻炼,在降低上述术后并发症的发生率中发挥着重要作用。目前国内关于术后功能锻炼相关研究较多,但尚无以循证为基础的乳腺癌术后患肢早期功能锻炼方案,因此应构建以证据为基础的具有临床指导意义的乳腺癌术后患肢早期功能锻炼方案,为临床医护人员及患者提供科学规范的指导。目的深入剖析临床专家对乳腺癌术后早期功能锻炼的执行现状、现存问题、经验及建议,整合最佳证据以及相关循证资源,并结合两轮德尔菲专家函询,初步构建以循证为基础的《乳腺癌术后患肢早期功能锻炼方案》。方法采用半结构式深入访谈法,了解并分析临床专家对乳腺癌术后早期功能锻炼存在的问题、经验及建议,并运用系统评价、Meta分析及相关循证资源整合最佳证据,构建功能锻炼方案的初稿;采用两轮德尔菲专家函询法,对构建的方案初稿进行修订,确定早期功能锻炼方案的草案。结果1.在安徽省某四所三甲医院乳腺外科和普外科对14位临床专家进行半结构式个人深入访谈发现患者对功能锻炼知识和态度处于消极状态、医护人员对于功能锻炼的观点不统一、缺乏科学规范的、基于循证的功能锻炼指导方案等问题。2.全面系统的检索中英文数据库,对符合纳入标准的文献进行严格筛选、提取及质量评价,最终纳入14篇随机对照试验,文献质量水平均在中等及以上。对所纳入的文献进行归类并进行Meta分析,其中与晚期进行肩关节活动相比,早期进行肩关节活动可以改善术后患者部分肩关节活动度,可以降低术后短期内淋巴水肿的发生率,增加乳癌患者皮下积液发生的风险,但对皮瓣坏死发生率没有影响,对生活质量的影响尚不确定。以上结果可以为构建术后早期功能锻炼方案提供有力证据支持。3.全面系统的检索各数据库及指南网站,最终纳入4篇指南、9篇系统评价及7篇相关循证资源。根据证据推荐:(1)早期功能锻炼应遵循循序渐进的原则,在专业人员尤其是护士的指导下,结合纸质指导材料进行结构化的指导。(2)术前应进行双侧上肢功能的评估(包括患肢的关节活动度、臂围),术后1~2天保持肩关节静止不动,进行手指、手腕、肘关节的活动;(3)对于肩关节活动何时锻炼存在争议,专业人员应该权衡利弊,根据患者自身情况(如引流量、伤口愈合情况、皮下积液等)非常谨慎地指导患者进行肩关节活动。如果患者存在影响伤口愈合和引流的因素,可以推迟功能锻炼一周(即术后9~10天)进行坐位屈肘抬高外展、肩关节的屈曲外展内旋外旋、梳头、爬墙练习,但不要进行跨越头顶的肩关节活动;当引流管拔除,伤口愈合后可以逐渐增加肩关节的锻炼强度,进行跨越头顶的活动。(4)推荐渐进性功能锻炼在无痛状态下进行训练,可从3 min/次开始,逐步过渡至5~10 min/次,在活动大关节(如肩关节)时,可延长至20~30 min/次,每天2~3次。(5)功能锻炼的主要效果评价指标为:肩关节活动度、淋巴水肿发生率、上肢肌力、生活质量、疼痛等。以上证据推荐可以作为方案构建的另一有力支持。4.采用两轮专家函询,22名专家对早期功能锻炼初稿进行修订,构建《乳腺癌术后患肢早期功能锻炼方案》草案。结论本研究通过质性研究、最佳证据整合以及德尔菲专家咨询等方法构建科学、规范的乳腺癌术后患肢早期功能锻炼方案,包括适用对象、教育者、评价指标、功能锻炼方法以及频率等内容。该方案以循证为基础,可以为临床医护人员和患者提供科学规范的指导。