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研究背景血压是影响透析患者预后的重要因素之一,既往的研究多集中于血压绝对值本身,普通人群中越来越多研究发现血压变异也是决定高血压患者全因死亡及心脑血管死亡的独立危险因素。但是透析人群中血压变异与预后的研究较少,目前还没有关于腹透患者长时血压变异与预后相关性的研究,关于血压变异本身的影响因素研究更少。伴随着透析过程的容量变化是维持性血透患者的重要特征之一,容量变化能够影响短时血压变异已有定论,但是尚无研究涉及其对长时血压变异的影响。研究目的1、探讨维持性血透患者及腹透患者血压长时变异对预后的影响,分析容量变化对血压长时变异的影响；2、观察维持性血压患者短期容量变化与透析前后外周及中心动脉血压、血管弹性指标关系,分析动脉弹性及脉搏波折返的影响因素；3、观察维持性血透患者透析前后肾素、血管紧张素系统(RAS)变化,分析影响RAS活化的因素,探讨水钠变化与RAS变化的相关性。研究方法1.选择北京协和医院99例维持性血透患者及69例患腹膜透析患者作为研究对象。记录99例血透患者2006年全年共计14703次透析的血压、心率、透析前后体重变化,以血压的变异系数(CV=SD/MEAN)作为血压变异指标。查阅69例患者2008年连续6次门诊血压记录,同样以血压变异系数作为血压变异指标。收集患者一般临床资料、生化指标,分别随访83个月及59个月,观察患者预后资料,将死亡作为终点事件,用SPSS18.0统计软件包进行Cox回归分析。2.入选54例维持性血透患者,透析前后测量中心动脉血压(SphygmoCor, ArtCor), Omron-Colin测量肱—踝动脉脉搏波传播速度(baPWV),放免法测量透析前后血浆肾素活性(PRA)、血管紧张素Ⅱ (Angll)及醛固酮(ALD)水平,观察容量变化与维持性血透患者血压变化、RAS变化及血管弹性变化的相关性,使用SPSS18.0统计软件包进行单因素相关分析和多元回归分析。研究结果1.两组患者血压与预后关系随访期内41例(41.4%)维持性血透患者死亡,31例(44.9%)腹透患者死亡心脑血管事件是两组患者最主要的死亡原因,分别占61%及54.8%,血透患者以血管事件为主(80.0%),而腹透患者以心衰为主(52.9%)。透前SBP (preSBP)<120mmHg是维持性血透患者全因死亡及心脑血管事件死亡的独立危险因素；门诊SBP>153mmHg是腹透患者全因死亡及心脑血管事件死亡的独立危险因素。2.透前血压变异及心率变异是血透患者死亡的独立危险因素血透患者透前血压变异是全因死亡的独立危险因素,透前血压变异包括收缩压变异系数(SBPCV)(HR1.200,95%CI1.046-1.378,P=0.010),舒张压变异系数(DBPCV)(HR1.097,95%CI1.011-1.184, P=0.018)及收缩压变化斜率(HR6.826,95%CI2.239-20.810, P=0.001)。透前收缩压变异系数(DBPCV)(HR1.147,95%CI1.053-1.250, P=0.002)还是心脑血管事件死亡的独立危险因素。透前心率变异增加血透患者全因死亡风险(HR1.174,95%CI1.011-1.363,P=0.036)。腹透患者没有观察到类似现象。多因素回归分析发现收缩压变异系数(SBPCV)与透析中体重减轻的变异成正相关(13=3.291,P=0.008)而与血白蛋白(ALB)成负相关(p=-0.218,P=0.010),舒张压变异系数(DBPCV)与ALB (β=-0.413, P=0.031)成负相关。3.血透患者透前血压与容量呈正相关,透后血管弹性发生变化维持性血透患者透析间期体重增长(IDWG)与透前外周及中心动脉SBP成正相关。伴随着透析脱水,透析前后外周及中心血压无差异,但是脉搏波折返减少,血管硬度增加,没有观察到这些变化与容量变化绝对值有关。透析相关性高血压与低血压的发生与动脉弹性及脉搏波折返有关,按照透析第3小时与透前SBP差值是否大于10mmHg将54例患者分为透析相关性高血压组及非高血压组,透析相关性高血压组透后压力增强指数(Aix)高于非高血压组(31.6±25.36%vs21.67±11.51%,P=0.000)。透析相关性高血压组透后Aix升高,非高血压组下降,两组透后baPWV均升高但高血压组升高幅度更明显。按透析中最低SBP<90mmHg或MAP下降>30mmHg将患者分为透析中低血压组(IDH)及非低血压组,观察到前者透后Aix更低(17.21±10.19%vs30.11±8.18%,P=0.000)。4.部分血透患者透后RAS升高,升高幅度与水钠清除量成正相关透析过程中伴随着水钠的清除,出现PRA、AngⅡ、ALD升高的患者比例分别为47.4%,52.6%和30.6%。其增加幅度与透析中水钠清除量成正相关。但近50%血透患者RAS对脱水无反应。与非高血压组相比,透析相关性高血压组透后AngⅡ更低(92.53±39.09pg/ml vs67.85±13.28pg/ml, P=0.006)。研究结论1.透前血压变异及心率变异增加维持性血透患者全因死亡及心脑血管死亡风险；透前血压变异与容量变化及血白蛋白相关。没有观察到门诊血压变异与腹透患者死亡的相关性;2.短期容量变化决定血透患者外周动脉及中心动脉血压,部分血透患者存在伴随水钠清除的RAS活化；3.透析中血管硬度及阻力变化是导致透析中血压变化的主要原因,但RAS水平与血管硬度变化没有相关性。