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目的难治性GERD和GERD-CC严重影响患者生活质量,是内科医生面临的巨大挑战之一。本研究旨在:分析难治性GERD反流症状特点和精神心理因素与难治性GERD之间的关系;难治性GERD的反流类型及食管动力变化;咳嗽与反流的联系及食管动力变化。方法连续纳入2014年10月~2015年10月就诊于北京协和医院消化内科门诊的GERD患者,进行胃食管反流病症状问卷、汉密尔顿心理评估、高分辨食管压力测定、同步食管24小时p H-阻抗-压力监测。结果共纳入难治性GERD患者60例,初治GERD患者18例。两组患者的年龄、性别、BMI无显著差异。与初治GERD相比,难治性GERD患者自述的“烧心”症状表现形式更多样,具有典型烧心症状的患者更少(43.8%vs.73.3%,P=0.045)。两组反流症状积分无显著差异(P=0.4)。难治性GERD患者反流症状对进食(43.3%vs.5.6%,P=0.003)、工作和活动的影响更显著(11.1%vs.36.7%,P=0.039)。汉密尔顿心理评估结果提示,难治性GERD合并焦虑和/或抑郁的比例为48.3%,初治GERD为33.3%(P=0.262)。与初治GERD组相比,难治GERD组汉密尔顿抑郁量表得分更高(9[6-15]vs.6.5[4.75-10.5],P=0.048),两组汉密尔顿焦虑量表得分无显著差异(P=0.926)。24小时p H监测,两组的De Meester评分无显著差异(P=0.991)。阻抗监测结果显示,难治性GERD非酸反流所占比例高于初治组(21.1%vs.16.6%,P=0.000)。与初治GERD相比,难治性GERD患者SI阳性率明显减低(43.6%vs.76.9%,P=0.031)。两组SAP阳性率无显著差异(41.8%vs.61.5%,P=0.199)。HRM监测,难治性GERD无效收缩率明显高于初治组(66.2%vs.54.4%,P=0.004),其中蠕动缺失率也明显高于GERD(64.7%vs.46.9%,P=0.000)。难治性GERD和初治GERD患者分别有36例和12例检测到长酸反流(≥5min)。与初治GERD组相比,难治性GERD组长酸反流次数更多(4[1-10]vs.2[1-4],P=0.015)。立位最长反流发生时,两组蠕动启动时间无明显差异(P=0.271)。两组长酸反流过程中食管蠕动均以原发性蠕动为主,与初治组相比,难治性GERD平均每分钟反流诱发食管原发性蠕动次数更少(0.15[0-0.43]vs.0.32[0.17-0.76],P=0.019),继发性蠕动次数也有减少趋势(0.07[0-0.20]vs.0.13[0-0.40],P=0.057);原发性蠕动和继发性蠕动的有效率更低(22.53%vs.59.74%,P=0.000;6.17%vs.24.32%,P=0.012)。共纳入年龄、性别、BMI匹配的37例GERD-CC患者和43例GERD患者。与GERD患者相比,GERD-CC组的反流症状积分明显增高(6.4±2.4 vs.4.6±3.1,P=0.007)。HRM监测结果显示,两组UES静息压(83.0±42.1mm Hg vs.93.2±49.4mm Hg,P=0.35)和LES静息压(11.8±7.6mm Hg vs.14.4±7.5mm Hg,P=0.14)无显著差异。GERD-CC组无效收缩的比例更大(67.7%vs.60.6%,P=0.04).在p H-阻抗-压力监测中,GERD-CC组和GERD组原发性蠕动有效率分别为28.3%和38.2%(P=0.09)。一共发生206次咳嗽,61.5%咳嗽与反流是相关的,即咳嗽发生在反流2min的时间窗内。其中有半数是反流诱发咳嗽,包括酸(54.0%)、弱酸(36.5%)和非酸(9.5%)反流。GERD-CC组高位反流所占比例明显高于GERD组(4.8%vs.1.3%,P=0.000)。结论与初治组相比,难治组烧心症状不典型,反流症状对日常生活的影响更大,更多患者同时合并焦虑和(或)抑郁;非酸反流更突出;长酸反流过程中,食管蠕动效率和食管有效应答率更低。高位反流的增加以及IEM在GERD相关性咳嗽中扮演重要角色。