前言 进展期胃癌浆膜受侵与否具有重要临床意义，二者5年生存率差异显著，且与多种预后因素密切相关。螺旋CT具有独特的容积扫描、薄层重建技术和增强时相的显示，使进展期胃癌浆膜面浸润的CT判定成为可能。本研究利用螺旋CT的优势，在前人研究的基础上重点对进展期胃癌癌肿的增强表现与浆膜面浸润的关系进行深入研究，探讨癌肿的螺旋CT增强表现在浆膜面受侵方面的诊断价值。 材料与方法 选择经胃镜确诊的并经手术病理证实进展期胃癌36例，男21例，女15例。年龄32～71岁，平均56.31岁。其中低分化腺癌20例，高分化腺癌7例，印戒细胞癌3例，粘液腺癌4例，腺鳞癌1例，未分化癌1例。 使用TOSHIBA Xpress/GX螺旋CT机，病人空腹，于检查前肌注盐酸654-210mg，待口干后服温开水600～1000ml。增强扫描用欧乃派克(300mgI/ml)100ml，注射速率2.5～3ml/s，注射开始后分别于25s(动脉期)、65～70s(静脉期)进行扫描。对扫描获得的原始数据进行层厚1毫米重建后的图像进行观察。 每个病例均由2位高年资医生分别对进展期胃癌平扫、动脉期、静脉期增强图像的癌肿附近浆膜面、脂肪间隙及癌肿本身进行盲法观察，记录螺旋CT增强表现。意见不一致时，双方讨论确定，观察的指标如下：(1)胃癌癌肿所在局部浆膜面是否光滑。(2)癌肿邻近脂肪间隙的密度变化。(3)癌肿有否结节状外突。(4)胃癌癌肿动、静脉期的增强表现。前3项指标在平扫、动脉期、静脉期增强图像上至少有2种图像显示为阳性时才能确定。 在病理专业1位高年资医生指导下将手术切除胃标本切开，经福尔马林固定后以病变为中心做放射状象限取材，石蜡包埋后制作 4 p切片，全部作 HE染色，由 1位高年资的病理医生用光学显微镜观察并做出诊断。描记进展期胃癌浆膜面受侵相关的各种征象，并与病理诊断的浆膜面受侵对照，计算出浆膜面受侵各征象的敏感性、特异性和准确度。对癌肿呈现的各种强化方式，分别统计浆膜面受侵病例所占的比率，利用 SPSS统计软件进行 x‘检验，检验进展期胃癌癌肿的各种增强方式间浆膜面受侵率的差异，设P＜o．05时为差异显著。 结 果 l、进展期胃癌癌肿局部浆膜面的影像学表现与浆膜面受侵关系 本组36例中，动、静脉期增强影像显示浆膜面粗糙23例，光滑13例；癌肿邻近脂肪间隙模糊24例，清晰12例；癌肿结节状外突 5例，无结节状外突 31例。病理诊断浆膜面受侵 20例，未受侵16例。浆膜面粗糙表现诊断浆膜面受侵的敏感性、特异性和准确度分别为90％在8．75％和80．56％；浆膜外脂肪间隙模糊的敏感性、特异性和准确度分别为70％37．50％和55．56％；癌肿结节状外突表现诊断浆膜面受侵的敏感性、特异性和准确度分别为25阮、100．0阮和 58．33防。 2、进展期胃癌癌肿的螺旋CT增强表现与浆膜面受侵的关系 本组36例，癌肿在动脉期增强表现为肿瘤突向胃腔内的表面线状强化，实质部分不明显强化9例＊5．0％入包括高分化腺癌5例，粘液腺癌4例；癌肿不均匀强化15例N．67％＊包括高分化腺癌2例，低分化腺癌10例，印戒细胞癌3例；团块状强化12例归3．33％L包括低分化腺癌10例，未分化癌1例，腺鳞癌1例。 ·2·动脉期癌肿线状强化、不均匀强化和团块状强化的浆膜面受侵率分别为1＊1二畅53．33 ％和9＊67畅。两两比较，解检验P＜0．05，差异显著。 癌肿在静脉期增强表现为肿瘤突向胃腔内的表面线状强化仍为9例p5．0％人癌肿团块状强化有2例转变为不均匀强化，均为低分化腺癌，其中浆膜面受侵、不受侵各二例。这样，不均匀强化为17例K7．22％入团块状强化为10例p7．78％人静脉期癌肿线状强化、不均匀强化和团块状强化的浆膜面受侵率分别为11．11％32．94％和100％。两两比较a‘检验P＜0．05，差异显著。 动脉期、静脉期各种强化方式浆膜面受侵率比较a‘检验 P＞0．05，无显著性差异。 亡 论 本组资料显示，浆膜面粗糙表现诊断浆膜受侵的敏感性达到90％，但特异性不到70％，说明假阳性较高。病理切片诊断提示，炎性反应是影响判断的主要原因，主要表现为浆膜周围组织明显水肿、炎性细胞浸润。另外，病变周围缺乏良好的组织对比，也常常影响 CT观察。同时，本组中 13例浆膜面光滑病例中，有二例组织切片可见浆膜及临近肌层受侵；回顾该病例，镜下可见胃壁各层均存在巢状癌细胞浸润，但浆膜及临近肌层受侵程度较轻。本组资料在显示脂肪间隙模糊的准确性不是很高，这是因为肿瘤侵犯、继发癌性淋巴管炎与肿瘤周围的炎性反应在CT上可为同样的表现。扩张的微小血管有时特别是在平扫时也不易区分。此外，体瘦脂肪少的病人也可表现为脂肪间隙不清难以判断。因此，读片时，应考虑到这些影响因素。癌肿结节状外突本组有5例，均为浆膜侵犯的病例。我们认为，尽管此征象出现率不高，但是特异性100％，一旦出现，即可诊断。 从上