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第一部分混合细胞性肝癌的临床病理特征及预后研究目的：回顾性分析混合细胞性肝癌患者的临床病理资料及随访资料,探讨该类型原发性肝癌的临床病理特征及预后情况。方法：收集2007年1月-2012年1月于中南大学湘雅二医院普外科和湖南省人民医院肝胆外科行肝切除手术治疗的38例混合细胞性肝癌患者的临床病理资料及随访资料,并分别与同期于中南大学湘雅二医院普外科行肝切除手术治疗的肝细胞癌患者和胆管细胞癌患者各40例的临床病理资料及随访资料进行对比分析。结果：(1)混合细胞性肝癌组与肝细胞癌组在血清CA19-9水平、肝门淋巴结转移、侵及周围脏器、侵犯肝被膜以及肿瘤细胞病理分化程度5个方面存在显著差异(2)混合细胞性肝癌组与胆管细胞癌组在性别、血清HBsAg阳性率、血清AFP阳性率、血清CA19-9水平、肝硬化、肿瘤大小、门静脉癌栓、侵犯肝被膜及肿瘤细胞病理分化程度9个方面存在显著差异。(3)混合细胞性肝癌组患者总的1、3、5年生存率分别是71.1%、36.8%、7.9%。肝细胞癌组患者总的1、3、5年生存率分别是87.5%、55.0%、15.0%。胆管细胞癌组患者总的1、3、5年生存率分别是57.5%、15.0%、0.0%。混合细胞性肝癌组与肝细胞癌组、胆管细胞癌组的1、3、5年总生存率均有显著差异,介于肝细胞癌组与胆管细胞癌组之间。(4)混合细胞性肝癌组的中位生存时间为25个月,肝细胞癌组的中位生存时间是38个月,胆管细胞癌组的中位生存时间是14个月。(5)单因素分析得出血清CA19-9、有无肝硬化、肿瘤大小、肝门淋巴结转移、门静脉癌栓、侵犯肝被膜、手术根治性切除率、病理分化程度是混合细胞性肝癌预后的相关因素；肝硬化、肿瘤大小、门静脉癌栓、侵犯肝被膜、手术根治性切除率、病理分化程度是肝细胞癌预后的相关因素；而肿瘤大小、肝门淋巴结转移、侵及周围脏器、手术根治性切除率是胆管细胞癌预后的相关因素。(6)多因素分析显示影响混合细胞性肝癌预后的独立因素为：肝门淋巴结转移、门静脉癌栓、手术根治性切除率；影响肝细胞癌预后的独立因素为：肝硬化、门静脉癌栓、手术根治性切除率；影响胆管细胞癌预后的独立因素为：肝门淋巴结转移、侵及周围脏器、手术根治性切除率。结论：1、混合细胞性肝癌的临床病理特征介于肝细胞癌与胆管细胞癌之间,但更倾向于肝细胞癌的临床特征,但其肿瘤侵袭力较肝细胞癌及胆管细胞癌强。2、混合细胞性肝癌的预后亦介于肝细胞癌与胆管细胞癌之间,明显较肝细胞癌差,但却较胆管细胞癌好。3、影响混合细胞性肝癌术后总生存率的独立预后影响因子为：肝门淋巴结转移、门静脉癌栓及手术根治性切除率。4、血清CA19-9水平可能代表混合细胞性肝癌中的胆管细胞癌成分,但并非影响其预后的独立危险因素。第二部分混合细胞性肝癌中肿瘤浸润Foxp3+调节性T细胞的表达及其与预后关系的研究目的：检测三种不同类型的原发性肝癌的肿瘤微环境中Foxp3+调节性T细胞和其他类型淋巴细胞(CD4+T细胞、CD8+T细胞)的浸润情况及浸润特点,以此评价瘤灶内和瘤周组织中Foxp3+调节性T细胞浸润情况在混合细胞性肝癌中的预后价值。方法：应用免疫组织化学方法分别检测第一部分中的38例混合细胞性肝癌患者及40例肝细胞癌和40例胆管细胞癌患者的石蜡组织标本中瘤周和瘤内CD4+T细胞、CD8+T细胞及Foxp3+调节性T细胞的表达情况,比较分析这些细胞在三组类型原发性肝癌组织中表达的差异性,并分别分析混合细胞性肝癌组瘤周和瘤内组织Foxp3+调节性T细胞数与CD4+T细胞数、CD8+T细胞数及其临床病理特征的相关性,并分别运用单因素分析和多因素分析判断三组原发性肝癌组织中淋巴细胞浸润情况与预后的关系。结果：1、三种类型的原发性肝癌肿瘤微环境中浸润的淋巴细胞在癌灶区域多呈弥散分布,在瘤周组织中,则可见大量的淋巴细胞密集分布,呈淋巴样聚集趋势,三组类型肝癌瘤周组织浸润的CD4+T细胞、CD8+T细胞及Foxp3+调节性T细胞绝对数均大于瘤内组织浸润的相应细胞绝对数(P<0.001)。而混合细胞性肝癌组中瘤内组织的Foxp3+Treg细胞/CD8+T细胞比值明显高于瘤周组织(P<0.001),胆管细胞癌组中瘤内组织的Foxp3+Treg细胞/CD4+T细胞比值亦明显高于瘤周组织(P<0.001)。2、混合细胞性肝癌组与肝细胞癌组间瘤周Foxp3+Treg细胞/CD4+T细胞比值(P=0.002)、Foxp3+Treg细胞/CD8+T细胞比值(P=0.005)及瘤内Foxp3+Treg细胞(P=0.003)、Foxp3+Treg细胞/CD4+T细胞比值(P=0.004)、Foxp3+Treg细胞/CD8+T细胞比值(P=0.0005)有明显统计学差异。3、混合细胞性肝癌组与胆管细胞癌组之间瘤周CD8+T细胞数目(P=0.017)、Foxp3+Treg细胞/CD8+T细胞比值(P=0.020)及瘤内Foxp3+Treg细胞数(P=0.028)有明显统计学差异。4、混合细胞性肝癌瘤周组织FoxP3+调节性T细胞计数与CD8+T细胞计数呈显著负相关(rs=-0.587,P<0.001),而与CD4+T细胞数目无明显相关性；而瘤内组织FoxP3+调节性T细胞计数与CD8+T细胞计数、CD4+T细胞计数均无显著相关性；而仅瘤周Foxp3+Treg细胞/CD8+T细胞比值与肿瘤细胞的病理分化程度及门静脉癌栓形成显著相关。5、单因素生存分析示瘤内组织Foxp3+Treg细胞数目及Foxp3+Treg细胞/CD4+T细胞比值、瘤周组织Foxp3+Treg细胞数目、CD8+T细胞数目及Foxp3+Treg细胞/CD8+T细胞比值是混合细胞性肝癌预后相关因素；瘤内组织Foxp3+Treg细胞数目及Foxp3+Treg细胞/CD4+T细胞比值、瘤周组织Foxp3+Treg细胞/CD8+T细胞比值是肝细胞癌的预后相关因素；瘤内组织Foxp3+Treg细胞数目、瘤周组织Foxp3+Treg细胞数目、CD8+T细胞数目及Foxp3+Treg细胞/CD8+T细胞比值是胆管细胞癌的预后相关因素。6、多因素分析显示瘤内组织Foxp3+Treg细胞数目、瘤周组织Foxp3+Treg细胞数目及Foxp3+Treg细胞/CD8+T细胞比值是混合细胞性肝癌的独立预后因素；瘤内组织Foxp3+Treg细胞数目及瘤周组织Foxp3+Treg细胞/CD8+T细胞比值是肝细胞癌的独立预后因素；瘤周组织Foxp3+Treg细胞数目及Foxp3+Treg细胞/CD8+T细胞比值是胆管细胞癌的独立预后因素。结论：1、三种类型原发性肝癌的肿瘤微环境浸润淋巴细胞的分布均表现为瘤内区呈弥散分布,瘤周区呈大量集中分布趋势,且瘤周组织浸润的CD4+T细胞、CD8+T细胞及Foxp3+调节性T细胞绝对数均大于瘤内组织浸润的相应细胞绝对数。2、混合细胞性肝癌组肿瘤微环境浸润淋巴细胞的免疫学特征介于肝细胞癌组与胆管细胞癌组之间,但更倾向于胆管细胞癌组。3、混合细胞性肝癌患者瘤周组织浸润的Foxp3+调节性T细胞与CD8+T细胞毒性T细胞数量呈显著负相关,且瘤周Foxp3+Treg细胞/CD8+T细胞比值与肿瘤细胞的病理分化程度及门静脉癌栓形成显著相关,且该比值越高,病理分化程度越低,门静脉癌栓形成率则越高。4、瘤内组织浸润的Foxp3+调节性T细胞数量、瘤周组织浸润Foxp3+调节性T细胞数量及Foxp3+Treg细胞/CD8+T细胞比值是混合细胞性肝癌的独立预后因素,均与其总生存率显著负相关。且影响肝细胞癌和胆管细胞癌独立预后的免疫学因素均为混合细胞性肝癌的独立预后因素。5、瘤周组织浸润的Foxp3+Treg细胞/CD8+T细胞比值是三类原发性肝癌共同的独立预后因素,对原发性肝癌患者的术后总生存率起关键作用。第三部分混合细胞性肝癌的起源研究目的：探讨肝卵圆细胞与混合细胞性肝癌起源的相关性,以期为混合细胞性肝癌的治疗提供新的思路。方法：应用免疫组织化学方法及免疫荧光化学方法分别检测第一部分中的38例混合细胞性肝癌患者及40例肝细胞癌和40例胆管细胞癌患者癌组织中肝卵圆细胞表面标志物AFP、CK7、CK19、OV-6及C-kit在三类原发性肝癌组织中的表达情况,并分别比较混合细胞性肝癌组与肝细胞癌组、胆管细胞癌组之间的差异。结果：1、混合细胞性肝癌组CK7阳性表达率显著高于肝细胞癌组(χ=20.53,P<0.05),而与胆管细胞癌组无显著差异(P>0.05)。2、混合细胞性肝癌组CK19阳性表达率显著高于肝细胞癌组(χ=34.78,P<0.05),而与胆管细胞癌组无显著差异(P>0.05)。3、混合细胞性肝癌组CK7或CK19阳性表达率显著高于肝细胞癌组(χ2=31.39,P<0.05),而与胆管细胞癌组无显著差异(P>0.05)。4、混合细胞性肝癌组AFP阳性表达率显著高于胆管细胞癌组(χ2=25.97,P<0.05),而与肝细胞癌组无显著差异(P>0.05)。5、C-kit在三组原发性肝癌组织中的阳性表达率分别为：混合细胞性肝癌组为5.26%(2/38),肝细胞癌组为0.00%(0/40),胆管细胞癌组为0.00%(0/40)。6、混合细胞性肝癌组OV-6阳性表达率均显著高于肝细胞癌组(χ2=34.64,P<0.05)和胆管细胞癌组(χ2=43.49,P<0.05)。7、混合细胞性肝癌组CK7或CK19与AFP均阳性表达率均显著高于肝细胞癌组(χ2=15.00,P<0.05)和胆管细胞癌组(χ2=23.93,P<0.05)。8、混合细胞性肝癌组中,24/31(77.42%)例OV-6阳性患者同时表达胆管细胞癌分子表型标志物(CK7或CK19)和肝细胞癌分子表型标志物(AFP)；肝细胞癌组中,6/6(100.00%)例OV-6阳性患者均同时表达胆管细胞癌分子表型标志物(CK7或CK19)和肝细胞癌分子表型标志物(AFP)；胆管细胞癌组中,3/3(100.00%)例OV-6阳性患者均同时表达胆管细胞癌分子表型标志物(CK7或CK19)和肝细胞癌分子表型标志物(AFP)。9、混合细胞性肝癌组中,2/2(100.00%)例C-kit阳性均同时表达胆管细胞癌分子表型标志物(CK7或CK19)和肝细胞癌分子表型标志物(AFP)及OV-6。10、混合细胞性肝癌中肝细胞癌成分AFP阳性表达率65.79%与肝细胞癌组57.50%无显著差异(P>0.05),而明显高于胆管细胞癌组10.00%(χ2=25.97,P<0.05)；而其胆管细胞癌分子表型标志物(CK7或CK19)阳性表达率86.84%远高于单纯肝细胞癌组30.00%(χ2=28.49,P<0.05),而与胆管细胞癌组87.50%无显著差异(P>0.05)。11、混合细胞性肝癌中胆管细胞癌成分的肝细胞癌分子表型标志物(AFP)阳性表达率60.53%远高于单纯胆管细胞癌组的10.00%(χ2=21.98,P<0.05),而与单纯肝细胞癌组的57.50%无显著差异(P>0.05)。而其胆管细胞癌分子表型标志物(CK7或CK19),胆管细胞癌成分的阳性表达率92.11%与单纯胆管细胞癌组的87.50%无明显差异(P>0.05),但远高于单纯肝细胞癌组的30.00%(χ2=31.39,P<0.05)。结论：1、混合细胞性肝癌在分子表型上既具有肝细胞癌特征,又具有胆管细胞癌特征。2、OV-6可能是肝卵圆细胞比较特异性表达的分子标志物。3、绝大部分的混合细胞性肝癌可能起源于肝卵圆细胞的分化成熟受阻,而仅少部分可能起源于成熟肝细胞的去分化,且仅极少数的肝卵圆细胞可能来源于造血干细胞系统。4、绝大部分的肝细胞癌和胆管细胞癌可能起源于成熟肝细胞的去分化,而仅少部分可能起始于肝卵圆细胞的分化成熟受阻。