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研究背景女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction, PFD)包括压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)、盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)以及同时伴发的性障碍(sexual dysfunction, SD)、慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain, CPP)和排尿排便异常等,常见于中老年妇女,随着人口老龄化的发生和人们生活质量的提高,PFD日益受到人们的关注,其发病率亦逐年升高,严重影响中老年女性生活质量和身心健康,为社会带来沉重的经济负担,已经成为全球范围内的社会卫生问题。PFD是多病因致病的疾病,凡是能影响盆底支持系统结构和功能的因素都有可能导致PFD。盆底支持系统包括盆底肌肉和盆腔结缔组织。肛提肌是盆底肌肉中最强大的部分,对盆腔脏器起主要支托作用,国内、外研究发现肛提肌的损伤与PFD的发生密切相关,肛提肌结构和功能的研究已成为PFD的热点。妊娠及分娩直接改变肛提肌结构,引起其功能的变化,被认为是PFD的致病因素之一。分娩方式对肛提肌结构和功能的影响仍存在着争议,有研究认为,与阴道自然分娩相比较,选择性剖宫产可减少肛提肌的损伤,对盆底有一定保护作用。但亦有学者认为选择性剖宫产与阴道自然分娩对盆底的影响无差别,选择性剖宫产对盆底功能没有绝对的保护作用。随着医学诊疗技术的发展,越来越多的影像学技术被运用于PFD的研究,超声因其无创,廉价,操作简便,以及实时成像技术的运用,现已成为PFD的诊断手段之一。国外已有较多关于女性盆底超声的研究,但至今仍未见有关会阴超声检查评价分娩方式对肛提肌结构与功能影响及产后肛提肌结构与功能恢复的动态观察的报道。研究目的1、采用会阴三维超声观察不同分娩方式对产后生殖裂孔形态及肛提肌功能的影响,为PFD的病因学及预防提供实验数据。2、采用会阴三维超声动态观察产后不同时期生殖裂孔形态及肛提肌功能的变化,为早期发现产后PFD及产后盆底康复训练提供临床依据。材料与方法研究对象:选取2009年8月～2009年12月在广州医学院第一附属医院产科分娩的初产妇,共32例,按2:1的比例随机抽取选择性剖宫产组和阴道自然分娩组,其中选择性剖宫产21例,阴道自然分娩11例,同期选择年龄、身高、体重指数均相匹配的健康未生育妇女(自愿者)13例为对照组。检测项目:(1)会阴三维超声检查:分别于产后6周与产后12周选择三种不同状态下(包括静态、Valsalva动作时及肛提肌最大收缩状态),采用会阴三维超声检测生殖裂孔的直径(Levator hiatal dimeter,LHD)、前后径(Levator hiatal anteroposterior diameter,LHAP)、横径(Levator hiatal lateral diameter,LHLR)、周长(Levator hiatal circle,LHC)及尿道中点至肛提肌的距离(Levator urethra gap,LUG)。(2)阴道指诊检测肛提肌收缩时肌力,按改良牛津评分系统(modified Oxford grading system, MOS)对肛提肌的肌力进行评分。(3)肛提肌最大收缩状态的弹性根据εcont =CcCornets-tC-lrbe st公式计算。(εcont表示肛提肌最大收缩状态的弹性,Ccont、Crest分别表示肛提肌最大收缩状态、静息状态下生殖裂孔周长,lb表示耻骨弓的弧长)。肛提肌εcont值的意义:肛提肌εcont越大弹性越小。研究方法:(1)比较阴道自然分娩组、选择性剖宫产组和对照组在产后12周时会阴三维超声各项指标、肛提肌肌力及弹性。(2)动态观察阴道自然分娩组和选择性剖宫产组产后6周与产后12周会阴三维超声各项指标、肛提肌肌力及弹性的变化。统计学方法采用SPSS 17.0软件进行数据分析,检查结果以均值及标准差( X±S)表示。正态分布的多组间比较进行单因素方差分析,两组间比较用独立样本T检验(Independent Samples Test) ,非正态分布进行非参检验(K-Independent Samples) ,线性相关进行相关分析,P < 0.05为有统计学意义。结果三组的一般情况包括:年龄、身高、体重指数相比差异均无统计学意义。一、不同分娩方式对生殖裂孔形态、肛提肌结构及功能的影响(1)选择性剖宫产组与阴道自然分娩组比较:选择性剖宫产组在静息、Valsalva动作、肛提肌最大收缩状态下生殖裂孔的LHD(5.01±0.61 cm,5.71±0.86 cm,4.32±0.57 cm)、LHAP(5.11±0.77 cm,5.58±0.84 cm,4.45±0.50 cm)、LHLR(3.81±0.22 cm,4.18±0.28 cm,3.54±0.30 cm)、LHC(14.19±1.10 cm,15.43±1.71 cm,13.24±1.48 cm)、LUG (1.92±0.26 cm,2.05±0.30 cm,1.90±0.26 cm)与阴道自然分娩组LHD(5.24±0.60 cm,5.98±0.68 cm,4.32±0.47 cm)、LHAP(5.38±0.51 cm,5.67±0.80 cm,4.56±0.51 cm)、LHLR(3.86±0.40 cm,4.21±0.49 cm,3.68±0.50 cm)、LHC(15.45±1.07 cm,16.81±2.07 cm,15.07±1.15 cm)、LUG(1.90±0.22 cm,2.12±0.32 cm,1.95±0.30 cm)比较,无统计学差异,P>0.05;选择性剖宫产组肛提肌肌力以3级为主(47.6%,10/21),而阴道自然分娩组肛提肌肌力2级、3级、4级均为(27.3%,3/11),两组比较,有统计学意义,P<0.05;肛提肌εcont (-0.06±0.07VS-0.08±0.07)两组比较,均无统计学差异,P>0.05。(2)选择性剖宫产组与对照组比较:选择性剖宫产组在静息、Valsalva动作、肛提肌最大收缩状态下生殖裂孔的LHD、LHAP、LHLR、LHC、LUG均较对照组LHD(4.50±0.61 cm,4.98±0.84 cm,3.80±0.67 cm)、LHAP(4.60±0.66 cm,4.98±0.81 cm,3.99±0.68 cm)、LHLR(3.53±0.40cm,3.67±0.27 cm,3.41±0.45 cm)、LHC (13.29±1.25 cm,14.00±1.54 cm,12.09±1.13 cm)、LUG(1.63±0.27 cm,1.71±0.27 cm,1.67±0.43 cm)显著增大,组间比较差异均有统计学意义,P<0.05;肛提肌肌力较对照组减弱,对照组肌力以4级(58.3%,7/13)为主,差异有统计学意义,P<0.05;肛提肌εcont较对照组εcont (-0.21±0.06)大,则弹性较对照小,差异有统计学意义,P<0.05。(3)阴道自然分娩组与对照组比较:阴道自然分娩组在静息、Valsalva动作、肛提肌最大收缩状态下生殖裂孔的LHD、LHAP、LHLR、LHC、LUG均较对照组显著增大,差异有统计学意义,P<0.05。肛提肌肌力较对照组减弱,差异有统计学意义,P<0.05;肛提肌εcont较对照组大,则弹性较对照小,差异有统计学意义,P<0.05。二、动态观察阴道自然分娩组和选择性剖宫产组生殖裂孔形态、肛提肌肌力及弹性的变化1、阴道自然分娩组产后6周与产后12周生殖裂孔会阴三维超声测量指标的比较:阴道自然分娩组产后6周在静息、Valsava动作、肛提肌最大收缩状态下生殖裂孔的LHD(5.90±0.86 cm,6.71±0.82 cm,5.07±0.60 cm)、LHAP(5.85±0.49 cm,6.46±0.60 cm,5.33±0.55 cm)、LHLR(4.45±0.60 cm,4.82±0.53 cm,4.12±0.37 cm)、LHC(17.30±1.07 cm,18.30±1.03 cm,16.14±0.94 cm)、LUG(2.19±0.30 cm,2.43±0.34 cm,2.31±0.43 cm)均较产后12周增大,差异有统计学意义,P<0.05;肛提肌肌力以1级(45.5%,5/11)为主,较产后12周减弱,差异有统计学意义,P<0.05;肛提肌εcont (-0.02±0.06)较产后12周大,则肛提肌弹性较产后12周小,差异有统计学意义,P<0.05。2、选择性剖宫产组产后6周与产后12周会阴三维超声测量指标的比较:选择性剖宫产组产后6周在静息、Valsava动作、肛提肌最大收缩状态下生殖裂孔的(5.32±0.66 cm,6.11±0.71 cm,4.61±0.54 cm)、LHAP (5.29±0.61 cm,5.86±0.72 cm,4.76±0.80 cm)、LHLR(3.86±0.38 cm,4.06±0.41 cm,3.51±0.32 cm)、LHC(14.14±1.10 cm,15.43±1.71 cm,13.24±1.48 cm)、LUG (1.87±0.25 cm,2.01±0.36 cm,1.93±0.28 cm)、肛提肌εcont(-0.06±0.05)与产后12周比较,均无统计学差异,P>0.05。肛提肌肌力产后6周以2级(61.9%,13/21)为主,较产后12周减弱,差异有统计学意义,P<0.05。肛提肌εcont与肛提肌肌力等级的相关分析:产后6周肛提肌εcont与肌力等级呈负相关, P<0.05。产后12周肛提肌εcont与肌力等级呈负相关,但无统计学意义,P>0.05。结论1.选择性剖宫产和阴道自然分娩对生殖裂孔形态的影响无差异,选择性剖宫产引起生殖裂孔形态变化与妊娠有关。2.选择性剖宫产较阴道自然分娩对肛提肌肌力影响小,选择性剖宫产肛提肌肌力的改变可能与肛提肌神经损伤有关。3.产后生殖裂孔形态、肛提肌肌力及弹性均有自然恢复的趋势,选择性剖宫产生殖裂孔形态的康复在产后6周已基本完成,但未能恢复至孕前水平,而肛提肌肌力的损伤在产后12周仍持续存在,可能与神经损伤未能恢复有关。4.阴道自然分娩生殖裂孔形态、肛提肌肌力及弹性的改变至产后12周未能恢复至孕前水平,提示产后应行盆底康复治疗预防盆底功能障碍。