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研究背景角膜膨隆是准分子激光屈光性角膜手术后一个严重的并发症,表现为角膜进行性变陡、变薄,导致近视和散光增加,因此严重影响患者的视功能。在角膜膨隆的不同治疗策略中,角膜交联术(CXL)是目前唯一有效治疗圆锥角膜及角膜膨隆的安全有效方法,交联虽能有效阻止膨隆进展,但对视功能的提高作用有限。以往的研究更多的关注于阻止疾病的进展方面,而忽略了患者术后视功能的提高。随着角膜交联技术的日渐成熟和患者对视觉质量要求的不断提高,众多研究者们开始寻找新的治疗方法,期望能够在阻止疾病进展的同时进一步提高患者的视功能,而且要避免并发症的发生。特定的角膜屈光手术可以使角膜的形状变得更规则,在改善患者术后视功能方面优势明显,但它切削部分角膜组织,会影响角膜的生物力学稳定性,因此单独应用并不能作为标准的圆锥角膜治疗方式。而CXL与角膜屈光手术的联合应用,则避免了各自单独应用的局限性。关于CXL的联合应用,以往针对圆锥角膜的研究相对较多,而对于角膜膨隆的研究较少,而且以病例报道为主,尚需更多的研究来评价其临床治疗效果。本研究采用两种不同的角膜交联联合应用方案治疗LASIK术后角膜膨隆,评价它们对角膜膨隆的控制作用以及对术后视觉质量的影响。研究目的观察准分子激光治疗性角膜切削术(PTK)联合角膜交联术(PTK-CXL)和准分子激光治疗性角膜切削术、准分子激光屈光性角膜切削术(PRK)联合角膜交联术(PTK-PRK-CXL)两种联合治疗方案对准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)术后角膜膨隆的治疗作用,评价这两种联合治疗方案的安全性、有效性以及对术后视觉质量的影响,为不同的角膜膨隆患者制定个体化的治疗方案提供依据。研究方法选取于山东大学附属山东省立医院眼科治疗的LASIK术后角膜膨隆的患者33例(男25例,女8例,共50只眼)。按照治疗方式的不同分为两组(PTK-CXL组和PTK-PRK-CXL组),PTK-CXL组19例(男14例,女5例,共28只眼,平均年龄29.11±3.84岁),PTK-PRK-CXL组14例(男1 1例,女3例,共22只眼,平均年龄28.79±3.38岁)。两组分别在治疗前及治疗后1个月、3个月、6个月、12个月测量视敏度(包括UCVA、BCVA)、屈光度(包括球镜、柱镜、等效球镜)、角膜地形图参数(包括Kflat、Ksteep、Kmean、Kmax)、最薄点角膜厚度(TCT)、角膜内皮细胞计数(ECC)、角膜前表面的高阶像差(包括角膜前表面总高阶像差、球差、彗差、三叶草像差)。分别观察两组患者各个观察指标随时间的变化情况;分别记录两个治疗组的各个观察指标在术前、术后1个月、3个月、6个月、12个月的结果,并将不同时间点的结果与术前做自身对照,观察是否有统计学意义;在术后6个月、12个月分别观察两个治疗组的UCVA、BCVA、球镜、柱镜、Kmean、Kmax、TCT、THOA的变化量,两组之间进行对比,观察是否有统计学差异;在术前及术后12个月两个时间点,分别评价两个治疗组角膜前表面总高阶像差以及球差、彗差、三叶草像差与UCVA、BCVA之间的相关性;在术后12个月,分别评价两个治疗组角膜前表面不同高阶像差的变化量与UCVA、BCVA的变化量之间的相关性。结果1.两个治疗组各个观察指标在术后1个月、3个月、6个月、12个月的结果与术前的自身对照。PTK-CXL和PTK-PRK-CXL两种联合治疗方案均能有效降低患者的角膜曲率,提高患者的裸眼视力及最佳矫正视力,这种疗效在术后6个月到12个月趋于稳定。(1)PTK-PRK-CXL组UCVA在术后1个月与术前相当,差异无显著性(p>0.05),在术后3个月、6个月、12个月与术前相比,均有显著提高,术后12个月为0.161ogMAR;BCVA在术后1个月有明显下降,术后3个月恢复至术前水平,术后6个月、12个月BCVA有显著提高,术后12个月达到O.OOlogMAR,与术前相比,差异有统计学意义(p<0.05)。球镜、柱镜及等效球镜屈光度在术后各个时间点与术前相比均有显著降低,差异均有统计学意义(p<0.05)。Kflat、Ksteep、Kmean、Kmax及TCT在术后不同时间点均有显著降低,与术前相比,差异均有统计学意义(p<0.05),术前Kmax为52.89±6.08D,术后12个月降低为46.33±4.76D,TCT术前为425.32±31.71um,术后12个月为333.91±38.36 um。ECC术前为3005.13±262.16 cells/mm2,在术后1个月、3个月、6个月均有不同程度的减少,差异均有统计学意义(p<0.05),在术后12个月为2925.39±199.73 cells/mm2,与术前相比差异无统计学意义(p>0.05)。角膜前表面总高阶像差和彗差在术后1个月、3个月、6个月、12个月均有明显降低,与术前相比均有显著性差异(p<0.05);三叶草像差在术后1个月、3个月有明显增加,与术前相比差异均有统计学意义(p<0.05),在术后6个月、12个月接近术前水平,差异无统计学意义(p>0.05);球差在术后各个时间点与术前相比,差异均无统计学意义(p>0.05)。(2)PTK-CXL组UCVA和BCVA在术后1个月、3个月显著降低,在术后6个月、12个月视力有明显提高,与术前相比,差异均有统计学意义,术后12个月UCVA、BCVA分别为0.61ogMAR、O.llogMAR。球镜、柱镜及等效球镜屈光度在术后1个月均有显著增加,术后3个月基本恢复至术前水平,在术后6个月、12个月显著降低,与术前相比,差异有统计学意义(p<0.05)。Kflat在术后1个月明显增加,差异与术前相比有显著性(p<0.05),术后3个月,与术前水平相当,差异无统计学意义(p>0.05),术后6个月、12个月明显降低,与术前相比,有显著性差异(p<0.05);Ksteep、Kmean、Kmax在术后1个月均有显著升高,在术后3、6、12个月均有不同程度降低,与术前相比,均有显著性差异(p<0.05),其中Kmax术前为53.72±7.89D,术后12个月降低为52.12±7.80D。TCT术前为431.82±49.75um,在术后1个月有明显增加,在术后3、6、12个月逐渐降低,6个月以后基本稳定,术后12个月为423.61±48.15um,术后各个时间点与术前相比,差异均有统计学意义(p<0.05)。ECC在术后1个月明显减少,在术后3、6、12个月逐渐增多,在术后12个月基本恢复至术前水平,与术前相比,差异无统计学意义(p>0.05)。角膜前表面总高阶像差在术后1个月有轻微升高,与术前相比,差异无显著性(p>0.05),术后3、6、12个月开始逐渐降低,与术前相比,差异均有统计学意义(p<0.05);角膜前表面彗差,在术后1个月,有显著增高,术后3、6、12个月逐渐降低,与术前相比,均有显著性差异(p<0.05);三叶草像差,在术后1个月、3个月有明显升高,与术前相比,差异有统计学意义(p<0.05),术后6个月、12个月有轻微降低,差异与术前相比无显著性(p>0.05);球差在术后1个月轻微增高,术后3个月轻微降低,与术前相比,差异均无统计学意义(p>0.05),术后6个月、12个月进一步降低,差异与术前相比有统计学意义(p<0.05)。2.术后6个月,UCVA、BCVA、球镜、柱镜、Kmax、Kmean、TCT及THOA的变化量,PTK-PRK-CXL组均明显大于PTK-CXL组,两个治疗组相比差异均有统计学意义(p<0.05)。在术后12个月,UCVA、球镜、柱镜、Kmax、Kmean、TCT、THOA的变化量,PTK-PRK-CXL组均明显大于PTK-CXL组,两组比较差异均有统计学意义(p<0.05);BCVA的变化量,PTK-PRK-CXL组大于PTK-CXL组,但差异无统计学意义(p>0.05)。3.两个治疗组在术前及术后12个月,角膜前表面总高阶像差、球差和三叶草像差与UCVA、BCVA之间均无明显相关性(p>0.05)。PTK-PRK-CXL组术前与术后12个月的彗差与UCVA之间无相关性,而术前彗差与BCVA之间有明显相关性(p<0.05),术后12个月彗差与BCVA之间无相关性(p>0.05);PTK-CXL组术前与术后12个月的彗差与UCVA均无相关性(p>0.05),与BCVA均有显著相关性(p<0.05)。在术后12个月,两个治疗组角膜前表面总高阶像差、彗差、球差、三叶草像差的变化量与UCVA、BCVA的变化量之间均无明显相关性(p>0.05)。结论1.PTK-CXL和PTK-PRK-CXL两种联合治疗方案都能有效控制角膜膨隆的进展,并提高患者的视觉质量,对角膜内皮细胞无影响,这两种联合治疗方案治疗LASIK术后角膜膨隆是安全有效的。2.PTK-PRK-CXL方案较PTK-CXL方案能更有效提高患者的裸眼视力;PTK-PRK-CXL组Kmean、Kmax、球镜及柱镜屈光度、最薄点角膜厚度以及角膜前表面总高阶像差的变化量均明显大于PTK-CXL组。3.PTK-CXL和PTK-PRK-CXL两种联合方案治疗LASIK术后角膜膨隆后,角膜前表面总高阶像差、球差、彗差、三叶草像差整体呈下降趋势。两个治疗组除了彗差与BCVA之间有一定相关性以外,其余角膜前表面高阶像差与视敏度之间均无明显相关性。两个治疗组角膜前表面高阶像差的变化量与UCVA、BCVA的变化量之间均无明显相关性,说明高阶像差的变化不是引起视敏度提高的关键因素。4.PTK-PRK-CXL和PTK-CXL两种联合方案治疗LASIK术后角膜膨隆优势明显。不同的角膜膨隆患者根据其自身特点及要求,可选择适合自己的个体化治疗方案。