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研究背景及目的:
眼内新生血管性疾病包括脉络膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)及视网膜新生血管(retinal neovascularization，RNV)性眼病，是多种眼部病的共同病理表现，是最为常见的致盲性眼病。其中，CNV的病因以渗出性年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration，AMD)最为多见;糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)是发生RNV最为常见的疾病。眼内新生血管性疾病发病机制不明、缺乏针对性强的病因治疗，这些眼病导致的盲目是当前迫切需要解决的医学难题，对这些眼病相关方面的研究均具有重要意义。我们以往在动物模型及体外细胞水平的研究显示Wnt/β-catenin信号通路的异常激活在CNV及DR的炎症、新生血管致病中起着重要的作用。DKK-1是Wnt/β-catenin信号通路的特异性抑制剂，是一种分泌性蛋白，在循环血液中可被检测出。检测循环血中DKK-1蛋白水平有助于从临床水平对病理状态下的Wnt/β-catenin信号通路异常状态进行研究。
本研究以渗出性AMD及DR分别作为CNV和RNV性疾病的代表，研究循环血中DKK-1水平与这些眼内新生血管性疾病发生发展的关系，并对其临床意义进行探讨，可为Wnt/β-catenin信号通路异常参与眼内新生血管的发生提供临床依据，还可为这些疾病防治方法的研究提供思路;可以认识这些疾病新的危险因素，为这些疾病的早期干预提供依据;为这些眼内新生血管性疾病的外周血检测提供一新的指标。
方法:
本研究采用病例-对照的研究方法，使用ELISA检测技术对渗出性年龄相关性黄斑变性及糖尿病视网膜病变两种眼内新生血管性疾病患者血浆DKK-1水平进行检测，分两部分进行:
①以128例50岁以上的渗出性AMD患者为研究对象、以性别及年龄相匹配的111例健康人群作为正常对照组、46例萎缩性AMD患者作为疾病对照组。比较渗出性AMD患者DKK-1水平与对照组的差异，分析DKK-1水平与渗出性AMD患者CNV进展的关系;探讨DKK-1水平与渗出性AMD患病风险的关联性;评估检测血浆中DKK-1蛋白对渗出性AMD患者的鉴别能力。
②以66例40-70岁的DR患者（包括29例非增殖性DR[NPDR]和37例增殖性DR[PDR]患者）为研究对象、以性别及年龄相匹配的100例健康人群作为健康对照组、40例尚未合并DR的单纯性DM患者(NDR)作为疾病对照组。比较各组DKK-1水平的差异以及DKK-1水平在DR各期中的变化趋势;分析DKK-1水平与PDR患病风险的关系;评估检测血浆DKK-1对DR或PDR患者的鉴别能力。
结果:
1.在渗出性AMD患者中:1）渗出性AMD患者血浆DKK-1水平(530.09±216.17 pg/mL)明显低于健康对照组(785.6±306.72 pg/mL;P=0.000)和萎缩性AMD组(723.15±284.51 pg/mL; P=0.000);而萎缩性AMD与健康对照组血浆DKK-1水平无明显差异(P=0.533);在渗出性AMD患者中，典型性CNV患者血浆DKK-1水平(466.70±179.69 pg/mL; N=47)低于隐匿性CNV患者(566.87±227.78，N=81; P=0.011)。2）低水平的DKK-1与渗出性AMD有显著关联性，随着DKK-1水平的降低，渗出性AMD发生的风险增高，健康人群发生渗出性AMD的危险性:DKK-1水平Ⅲ级(592.97～828.29pg/mL)者是Ⅳ级(≧828.30pg/mL)者的3.02倍;Ⅱ级(422.47～592.96 pg/mL)者是Ⅳ级者的5.81倍;Ⅰ级(≦422.46pg/mL)者是Ⅳ级者的11.71倍。萎缩性AMD患者发生渗出性AMD的危险性:DKK-1水平Ⅱ级(422.47～592.96 pg/mL)者是Ⅳ级(≧828.30pg/mL)者的5.42倍;Ⅰ级(≦422.46pg/mL)者是Ⅳ级(≧828.30pg/mL)者的6.94倍。3）将血浆DKK-1蛋白用于从普通人群中区分出渗出性AMD患者AUC为0.74(95％CI:0.68，0.80;P=0.000)，敏感度78.9％，特异度60.5％;将血浆DKK-1蛋白用于渗出性AMD患者与健康人群的鉴别，AUC为0.76(95％CI:0.70，0.82;P=0.000)，敏感度78.1％、特异度63.1％;用于渗出性AMD与萎缩性AMD的鉴别，AUC为0.70(95％ CI:0.61，0.79;P=0.000)，敏感度75.0％，特异度为60.9％。
2.在DR患者中:1）DR患者血浆DKK-1水平(573.70±247.64 pg/mL)明显低于健康对照组(784.35±368.06 pg/mL;P=0.000)及NDR患者(752.49±242.70pg/mL; P=0.000);而NDR与健康对照组DKK-1水平无明显差异(P=0.911); PDR患者DKK-1的水平(495.47±231.99 pg/mL)低于NPDR患者(673.52±234.00;P=0.003);随着DR各期病变的加重，DKK-1水平呈逐渐降低的趋势，在视网膜新生血管发生的第Ⅳ期降至最低(462.51±195.52 pg/mL)。2)低水平的DKK-1与PDR具有显著关联性。随着DKK-1水平降低，糖尿病患者发生PDR的风险升高:DKK-1水平为451.06～657.33pg/mL的单纯糖尿病患者是高于919.47pg/mL的5.11倍;低于451.05pg/mL者是高于919.47 pg/mL者的9.71倍。随着DKK-1水平降低，NPDR患者进展为PDR的风险也升高:DKK-1水平低于451.05pg/mL者进展为PDR的风险是高于919.47 pg/mL者的5.67倍。3）将血浆DKK-1蛋白用于PDR与单纯糖尿病患者的鉴别，AUC为0.78(95％CI:0.66，0.88; P=0.000)，敏感度78.4％，特异度72.5％;对于PDR与NPDR的鉴别，AUC为0.72(95％CI:0.60，0.85; P=0.002)，敏感度和特异度分别73.0％、69.0％。
结论:
(1) DKK-1水平降低可能与CNV及RNV两种眼内新生血管性疾病的发生发展均有关系，可能通过对眼局部Wnt/β-catenin信号通路激活的抑制作用减弱，从而有助于这些眼内新生血管性疾病的发生及进展。
(2)低水平的DKK-1既是渗出性AMD又是PDR发生的危险因素，可能是CNV和RNV两种眼内新生血管的危险因素。
(3)循环血中DKK-1蛋白对渗出性AMD及PDR这些眼内新生血管性疾病均具备一定的鉴别效能，可能具有成为CNV和RNV这两种眼内新生血管性疾病患者外周血检测指标的潜能。