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目的:当前,前哨淋巴结活检术(Sentinel Lymph Node Biopsy,SLNB)已取代传统的腋窝淋巴结清扫术(Axillary Lymph Node Dissection,ALND)成为临床腋窝淋巴结阴性早期乳腺癌患者的标准腋窝处理模式。前哨淋巴结(Sentinel Lymph Node,SLN)的准确定位对乳腺癌患者的精准分期、预后及治疗至关重要。目前,对放射性同位素和小分子染料联合使用进行乳腺癌的SLNB可获得高达96%的成功率以及低至7.3%的假阴性率获,使得该联合法获得一致认可和推荐。然而,放射性核素的常见载体-硫胶体的临床应用未经过中国食品药品监督管理局的批准、核素的放射性污染性问题和损害、中国较低级别或位于基层的医院缺少核医学科等等各方面因素均使得核素示踪剂的应用受限;另一方面,小分子染料的颗粒小、较易弥散的特点,使得单用染料法的手术操作需要较为熟练的术者,否则易产生较低的成功率和较高的假阴性率。另外,具有近红外线荧光光谱的吲哚菁绿(indocyanine green fluorescence,ICG)成为近年来SLNB示踪剂研究热点,但其应用受限同染料点在于其颗粒较小,易弥散从而使得次级、三级淋巴结显像,并且ICG荧光穿透距离极为有限,同样具有较高的假阴性率。本文将ICG与大分子物质利妥昔单耦联形成荧光靶向示踪剂,通过前瞻性研究探索抗体型示踪剂的可行性和效果,建立乳腺癌新型荧光靶向示踪剂的理论和技术体系,使新型示踪技术引导的SLNB微创诊断广泛应用于临床,更好地替代核素示踪技术应用于临床,更加有利于SLNB在中国的推广应用,使无核医学科配置的较低级别和基层医院开展乳腺癌SLNB,更多的早期乳腺癌患者从中获益。方法:此临床试验设计为前瞻性研究,入组自2015年6月至2016年10月山东省肿瘤医院乳腺三病区收治的150例原发性乳腺癌患者。采用ICG-利妥昔单抗配合99mTc标记的硫胶体和染料亚甲蓝对100例早期乳腺癌患者(中位年龄51岁,28~73岁)进行SLNB,并对SLN进行快速及常规病理检查和细胞学检查,以明确SLN有无转移,探索新型示踪剂ICG-利妥昔单抗用于临床腋淋巴结阴性的乳腺癌患者SLNB的可行性和效果、最佳注射时间、最佳注射部位。此外,进一步将不同剂量的ICG和利妥昔单抗按4:1的质量比进行均匀混匀,根据爬坡实验(A组125μg:500μg,B组93.75μg:375μg C组62.5μg:250μg,D组25μg:100μg,E组12.5μg:50μg)每组随机入组10例临床腋淋巴结阴性乳腺癌患者,分别于术前3-24小时注射于各组患者的肿瘤周围。术中结合γ探测仪和蓝染料亚甲蓝进行SLNB,使用脉管成像仪对摘除的淋巴结进行荧光检查,以明确其是否荧光。对比各组成功率及假阴性率,以寻找ICG-利妥昔单抗用于SLNB的最佳剂量。所有获得的SLN均按标准行两个切面HE染色的病理组织学检查。转移灶的诊断标准按照最新的第7版美国癌症联合委员会肿瘤分期进行评定。主管医师按照最新的NCCN指南或St.Gallen共识制定后续辅助治疗方案。结果:一、入组的100例(cT1-2N0M0)患者均成功进行了SLNB,以放射性同位素联合蓝染料法金标准,单独ICG-利妥昔单抗、ICG-利妥昔单抗联合同位素或联合亚甲蓝SLNB成功率均为100%。所有患者共检出SLN 290枚,平均2.9枚,其中单独ICG-利妥昔单抗显影率为86.2%(258/290)。SLN转移患者26例,其中6例同时存在其它腋淋巴结转移,20例为单独SLN转移,转移SLN共39枚,其中84.6%(33/39)ICG-利妥昔单抗荧光显影。1例患者的1枚SLN转移假阴性。ICG-利妥昔单抗符合率为86.2%,(258/290),准确度为99.6%(257/258),敏感性为96.7%(33/34),特异度为100%(225/225),假阴性率为2.9%(1/34)。二、爬坡实验入组患者注射剂量分别为1组125μg:500μg,2组93.75μg:375μg,3组62.5μg:250μg,4组25μg:100μg,5组12.5μg:50μg。5组患者一般状况包括年龄、肿瘤大小、组织学分级等均无显著差异。随着抗体型示踪剂剂量减少,各组SLN ICG-利妥昔单抗荧光显影率为依次降低,分别为91.7%、76.7%、67.7%、37.1%、7.4%(P<0.05),且非前哨淋巴结(non-Sentinel Lymph Node,n-SLN)显影率为54.1%、6.7%、3%、0%、0%。三、入组患者中32例行內乳区SLNB,各组显影率分别为A组88.2%,B组72.7%,C组50%,E组33.3%,F组0,G组66.7%。D组未行內乳SLNB。结论:1、ICG-利妥昔单抗进行乳腺癌SLNB与放射性同位素及亚甲蓝联合的一致性、准确率、敏感度均较高,具有较好的临床应用价值。2、ICG-利妥昔单抗示踪剂的准确性及假阴性率均与患者的肿瘤位置、疾病分期及组织学分类无关。3、ICG-利妥昔单抗显影率与注射部位无关,但受注射时间与手术时间间隔及注射剂量的影响,注射时间较短,显影率较低,最佳注射时间为术前3~18h;高剂量的ICG-利妥昔单抗易引增加次级淋巴结的显影率,而降低其敏感性,最佳注射剂量为93.75μg ICG与375μg利妥昔单抗相结合。合适的注射时间和注射剂量,可保证了SLNB的高准确性及低假阴性率,为乳腺癌患者提供准确的临床分期。4、ICG-利妥昔单抗可准确定位IM-SLN,对于IM-SLNB的推广应用具有一定的临床意义。5、应用新型荧光靶向示踪剂ICG-利妥昔单抗进行乳腺癌患者SLNB,该新型示踪剂具有荧光仪成像肉眼可见、淋巴靶向的特点,同时可避免蓝染料等小分子物质颗粒小易于弥散、核素法放射性污染等问题更易于被患者接受。