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背景与目的重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是一种累及神经-肌肉接头处突触后膜乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病。研究表明,80%-90%MG患者的胸腺有异常的病理学改变,包括胸腺增生或肿瘤等。胸腺切除术后5年,MG患者的症状缓解率可达90%。因此,胸腺切除术是公认的治疗MG的首选方法。肌无力危象是MG患者手术后发生的最严重并发症,也是患者手术后死亡的主要原因之一。一旦患者手术后发生肌无力危象,必定影响到患者的康复,增加患者的住院时间,也增加患者的痛苦,因此预测和降低围手术期肌无力危象的发生,降低手术后并发症的发病率及病死率,缩短住院时间,促进患者的快速康复在MG围手术期管理中显得尤为重要。快速康复外科(fast track surgery,FTS)理念的出现为患者的手术后康复开辟了一种新的研究思路。FTS理念的研究在20世纪90年代开始出现,2001年率先由丹麦哥本哈根的学者Kehlet明确提出。FTS是利用循证医学方法研究围手术期管理措施,将围手术期各方面的技术和方法进行优化处理,从而减少患者在手术后产生的应激反应,使患者从手术创伤中快速康复,达到减少并发症,缩短住院时间等目的。FTS是对传统外科学的重要补充和完善,抛弃了传统外科学中一些旧的观念,改变了许多疾病的临床治疗模式。此理念在欧美尤其是欧洲的一些国家得到了广泛推广,临床效果甚佳,从而明显加快了患者手术后康复,缩短了患者手术后住院时间,有效提高了医院临床管理的水平,是临床治疗模式的发展方向。但是快速康复外科的多种措施并未在国内应用,国内大部分医疗中心仍然在实施老传统。近年来,随着FTS理论的逐步发展,微创理念的普及、腔镜技术的广泛应用、循证医学模式的建立等,都为FTS提供了临床应用的可能性与可行性。国内也出现有部分关于快速康复的报道,但是国内各个医疗中心的应用没有一个统一的治疗规范,国内各个医疗中心的学者对其的认识也不统一,因此快速康复外科的发展在国内遇到了很大的困难,而且它是一种新的理论,基础理论有待于进一步完善,临床应用有待于迸一步推广。目前关于FTS在外科治疗MG围手术期的应用未见报道,故有必要对FTS在MG围手术期的应用全程采取措施全部优化作一项研究,评估FTS在MG外科治疗体系中的意义。本课题拟应用FTS理念建立MG围手术期管理方案,并与传统外科(traditional surgery,TS)围手术期管理方案做对照,同时结合郑州大学第二附属医院胸外科提出的新的MG外科临床分型和分期,指导手术时机的选择,研究评估FTS的风险和益处,探讨FTS在MG围手术期管理应用的可行性和安全性,为临床开展FTS在MG围手术期的应用提供理论基础和临床经验,从而为MG的围手术期治疗提供一种新的治疗模式。材料与方法分别采用单操作孔胸腔镜入路联合FTS方案行胸腺(瘤)切除术治疗MG 48例做为实验组和采用横断胸骨第2肋间小切口入路联合传统外科围手术期管理方案行手术治疗MG 142例作为对照组,手术前采用郑州大学第二附属医院胸外科提出的新的重症肌无力外科临床分型和分期与Osserman分型分别指导手术时机的选择,对比2组患者在手术时间、术中出血量、手术后胸腔引流量、胸腔引流时间、术后疼痛、术后住院时间、术后肌无力危象发生率、C反应蛋白浓度等临床指标,并随访手术后临床症状改善情况。统计学分析:采用SPSS17.0软件对数据进行处理,以a=0.05作为检验标准。结果1.实验组患者在手术前口渴、饥饿感觉发生率方面明显较对照组降低,2组相比差异有统计学意义(P<0.05)。2.2组手术顺利,均无手术中死亡。实验组的手术中出血量、手术切口长度、术后留置尿管时间、术后疼痛评分和疼痛持续时间、术后进食和下床时间、术后住院时间均明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);实验组手术时间和对照组相比,差异无统计学意义(P>0.05)。实验组手术后未留置胸腔引流管。对照组手术后胸腔引流液总量平均<100 ml(84.9±21.2)ml,平均于术后1.6d(1.6±0.4 d)拔除胸腔引流管。根据胸部CT评估胸腔积液量或积气量,手术后第3 d查胸部CT示:实验组肺膨胀可,48例有少量胸腔积液(<150 ml),2例有少量胸腔积气(<10%),均不需要胸腔穿刺排液或排气;对照组肺膨胀良好,均有少量胸腔积液(<50 ml),未见积气。随访手术后1个月,复查胸部CT示:2组均未见明显胸腔积液量(<30 ml),不需要胸腔穿刺排液,未见积气。实验组患者术后肌无力危象发病率明显低于对照组,2组相比差异有统计学意义(P<0.05)。实验组无切口感染,对照组有3例患者出现切口感染。2组手术后无发生肺炎、肺不张、尿路感染、胸骨裂开、膈神经损伤并发症。3.实验组患者手术后均未发生肌无力危象。对照组患者术后发生肌无力危象11例,手术前按Osserman分型为Ⅱa型8例,Ⅱb型3例,按新的MG外科临床分型和分期为Ⅲb型2例,Ⅳ型7例,Ⅴ型2例;发作/进展期9例,稳定/缓解期2例。4.实验组C-反应蛋白在手术后第1天及第4天明显明显低于对照组,2组相比差异有统计学意义(P<0.05)。5.2组患者手术后第3个月、6个月、1年症状缓解率分别相比差异无统计学意义(P>0.05)。结论1.单操作孔胸腔镜手术联合手术后未留置胸腔引流管在外科治疗MG的过程中是安全,有效,切实可行的。2.采用郑州大学第二附属医院胸外科提出的新的MG外科临床分型和分期指导手术时机的选择,有助于预测MG患者手术后肌无力危象的发生,通过加强围手术期管理,可降低手术后肌无力危象的发生率。3.快速康复外科理念在外科治疗重症肌无力中的应用是安全有效,可行的,本研究中所建立的快速康复外科围手术期管理方案与传统外科围手术期管理方案相比,降低了手术后并发症的发生率,缩短了手术后住院时间,减轻了患者围手术期的创伤和应激,减轻了患者围手术期的痛苦,促进了MG患者的快速康复,为临床开展快速康复外科在MG围手术期的应用提供了理论基础和临床经验,从而为MG的围手术期管理提供了一种新的治疗模式。