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研究目标
总体目标为评价卫生Ⅷ项目对于项目地区孕产妇死亡的影响,具体目标为描述1998年到2005年间整个卫Ⅷ项目及其不同类型干预县孕产妇死亡率的情况,描述1998年到2005年间不同干预县、不同死因类型孕产妇死亡率的情况及死因构成比,描述1998年到2005年间不同干预县死亡孕产妇的年龄、孕次、产次、产前检查次数、初检孕周等相关因素的情况。同时,针对排在前三位的死因(产后出血、胎盘滞留、妊娠高血压综合征)给出历年的孕产妇死亡率线性变化趋势图,最后,利用广义线性混合效应模型来综合评价项目效果并探讨影响孕产妇死亡率的相关因素。
资料和方法
1.资料来源:
(1)所有干预县自1998年项目开展以来,根据卫生部要求每年上报的监督评价年报资料。
(2)所有干预县自1998年以来的孕产妇死亡登记卡。
(3)妇幼卫生监测网历年上报的孕产妇死亡率数据。
本论文仅以卫生Ⅷ项目A部分的干预县为评价对象。卫生Ⅷ项目A部分的干预县共计71个,但由于某些县主要指标缺失,本研究共选取了其中的55个县。其中MCH干预县38个,死亡孕产妇共计1125名,一般项目县/DFID试点县17个,死亡孕产妇为494名。
2.分析方法:
(1)对于孕产妇死亡率,本文主要采用时间变化趋势分析。按其采用的手段不同可概括为指标法和模型法。
1)指标法主要用来研究孕产妇死亡率的动态特征,如反映孕产妇死亡率的平均发展速度和平均增长速度等。
2)模型法主要采用广义线性混合效应模型。
对10万孕产妇而言,孕产妇死亡人数非常少。因此孕产妇人数≈活产儿人数,可以认为每10万活产儿地区所对应的死亡孕产妇数近似服从泊松分布。本研究中,不论是孕产妇死亡率还是相关协变量,对一个特定的干预县来说,各个指标每年之间的测量并非完全独立的而是存在相关性,这就违背了传统统计学方法对于独立性的假设。因此,一般的线性模型或者多元回归模型是无能无力的。广义线性混合效应模型可提供多种R矩阵和G矩阵的方差/协方差结构,该模型可以很好拟合各种反映变量的重复测量数据及个体间也存在相关性的数据。
本研究将项目A部分的55个干预县看成个体高水平,将各个县从1998年到2005年的测量指标看成重复测量的低水平,采用广义线性混合效应模型进行项目效果的综合评价及孕产妇死亡率影响因素探讨。模型中的结局变量为孕产妇死亡率,解释变量为干预县类型、年份、县级水平上的产前检查率(％)、住院分娩率(％)、政府卫生费用支出占财政支出的比例(％)、农业人口占总人口的比例(％)、人均卫生费用支出(元)、农村居民年人均纯收入(元)、项目地区粗出生率(‰)。自变量的筛选上采用后向选择(backwardselection)或称为向后剔除法(backwardelimination)。
本研究将年份和干预县类型外的所有解释变量均按其百分位数P20、P40、P60和P80来进行分段,从而将连续性变量转化为分类变量。这样分组主要是为了比较组段间是否有差异,如有差异,差异的情况是怎样的。构建模型时,各分类变量均被转化成哑变量(dummyvariables)来处理,这样可以消除由于各段赋值不同造成的差异。
各类模型均只考虑解释变量的主效应,交互作用不放入模型。同时,各模型截距(intercept)的斜率均作为随机回归系数来处理,即假设各干预县的孕产妇死亡率的初始水平和变化率均因各县具体情况而不同,所有的解释变量均作为固定效应放入模型中。
(2)对于孕产妇死因,本文主要采用一般性的统计描述方法,如给出死因顺位、死因别死亡率等。
本研究所有统计方法、图表一律采用SAS9.1.3来实现和绘制。
研究结果
1.卫生Ⅷ项目地区孕产妇死亡率从1998年的91.6/10万下降到2005年的45.0/10万,平均发展速度为0.9034,平均增长速度为-0.0966。全国水平的孕产妇死亡率从1998年的56.2/10万下降到2005年的的47.7/10万,平均发展速度为0.9768,平均增长速度为-0.0232。
2.MCH重点干预县的孕产妇死亡率平均发展速度为0.8996,平均增长速度为-0.1004,一般项目县/DFID试点县孕产妇死亡率平均发展速度为0.9125,平均增长速度为-0.0875。
3.卫生Ⅷ项目地区的死亡孕产妇产前检查次数的平均数不到3次,初检孕周均数均大于12周,我国卫生部规定农村地区孕产妇的产前检查次数不少于5次,初检孕周不晚于孕12周,可见卫生Ⅷ项目地区的死亡孕产妇产前保健服务利用均低于卫生部要求的标准。
4.卫生Ⅷ项目地区死亡孕产妇的分娩地点构成比例最高的都为家中,占到了50％以上。两类县的死亡孕产妇分娩方式主要为自然分娩,占到70％以上。剖宫产构成比中,MCH重点干预县为13.1％,一般项目县/DFID试点县为6.8％。MCH重点干预县住院分娩率为26.0％,一般项目县/DFID试点县为17.6％。
5.卫生Ⅷ项目县4096左右的死亡孕产妇死在家中,90％以上的死亡孕产妇死于产时和产后。死因诊断以临床诊断为主,占到50％以上,其次是死后推断,占到40％左右。
6.1998到2005年间这段时期,卫生Ⅷ项目干预县孕产妇前三位死因(晚期产后出血、胎盘滞留、妊娠高血压综合征)合计占到了53.7％,前十位死因合计占到了孕产妇死因的86.3％。
7.广义线性混合效应模型选出的最优模型含有三个自变量,为年份、住院分娩率、粗出生率。最优模型Ⅲ型固定效应中对年份进行F检验的P值为0.0222,对住院分娩率进行F检验的P值为0.0035,对粗出生率进行F检验的P值为0.0604。这表明不同年份之间、不同住院分娩率组之间孕产妇死亡率是不同的,但不同出生率组之间孕产妇死亡率没有显著性差异。
结论
1.项目开始时,卫生Ⅷ项目地区的孕产妇死亡率与全国水平的孕产妇死亡率的水平的差距较大,随着项目的开展,差距在逐渐缩小的,说明卫生Ⅷ项目的妇幼干预措施确实提高了项目地区的孕产期保健水平,项目的实施对于孕产妇死亡率的下降效果明显。
2.卫生Ⅷ项目地区的孕产妇死亡率总体呈现逐年下降趋势,MCH重点干预县的下降幅度高于一般项目县/DFID试点县。这是由于MCH重点县干预措施更有针对性,更关注孕产期保健水平的提升,也说明加强孕产期保健的干预措施能有效避免孕产妇死亡的发生。
3.产后出血为孕产妇死亡的首因。采取措施避免孕产妇产后出血的发生有利于避免孕产妇死亡的发生。
4.广义线性混合效应模型显示影响孕产妇死亡率的因素主要为年份和住院分娩率。综合来看,孕产妇死亡率随着时间的推移在降低,住院分娩率高孕产妇死亡率低。这表明随着时间的推移,社会经济不断发展,人民生活水平不断改善,卫生事业水平不断提升,妇幼保健事业得到了长远的发展。这些都对孕产妇死亡率的降低产生了不可忽视的作用。但由于年份属于较难控制的因素。相比之下,降低孕产妇死亡率的一个有效措施就是提高住院分娩率和提升接生人员的专业水平。