背景胃癌是常见的恶性肿瘤之一。据统计，全球每年新患胃癌达90万人，平均每年死于胃癌约70万人。根据全国肿瘤防治办公室杨玲博士2006年发表在《世界胃肠病学杂志》中的文章的估计，2005年中国胃癌发病率在男性中达37.1/10万，女性中为17.4/10万。我国每年新发胃癌患者达40万人，死亡人数达30万人，胃癌目前已经是中国的第三大常见肿瘤(在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在肺癌和乳腺癌之后)。随着我国医疗水平的发展与人民生活水平的提高，人们对胃癌的认识增加，胃癌的总体发病率和死亡率有所降低，但这种下降的趋势是由男性引起的；相反，女性的胃癌发病率和死亡率都有上升的趋势，而且更趋于年青化。除了日本有大规模的人群筛选外，我国大多患者就诊时，肿瘤已处于进展期，肿瘤的分期无疑会影响患者的预后及生存时间；全球20余年的资料证实，对于进展期胃癌，即使我们扩大肿瘤的切除与淋巴结清扫范围，患者的5年生存率基本波动在40％左右，而早期胃癌在执行根治性手术切除后，5年生存率可达85％以上；因此，早期筛查胃癌患者，不仅能提高胃癌的检出率，更降低了胃癌患者治疗上的难度。自1897年德国外科医师Schlatter首次成功地施行了全胃切除食管空肠吻合治疗胃癌以来，全胃切除术在胃癌的治疗中得到广泛应用，甚至在上世纪40年代末至50年代初有学者将其作为胃癌的常规术式，而日本2010年诊疗指南将全胃切除术作为贲门癌的标准手术方式。然而全胃切除术后，患者的消化道连续性和完整性被破坏，丧失了胃的贮存、混合食物及消化分泌功能，影响了食物的摄入及消化吸收，影响患者术后的生活质量。随着医疗科技水平的成长，有的学者认为可行保留部分胃的近端胃切除术，这样不但保证了正常的消化道的连续性，而且残胃能够承担胃的部分功能；但是，也有一些临床资料显示，贲门癌行根治性近端胃切除术后，患者反流性食管炎及残胃炎更重，同样影响患者术后的生活质量，而且肿瘤复发率相对较高。因此，针对贲门癌患者，根据不同情况如何实施更为合理的手术方式，是目前贲门癌研究的热点。目的本文通过比较根治性近端胃切除术与根治性全胃切除术这两种手术方式在治疗贲门癌的过程中的差异，以及对术后患者的并发症、营养状况、复发率以及生存时间的影响，从而为贲门癌的治疗选择合理的手术方式提供临床依据，使病人在治疗过程中最大收益。方法回顾性分析2003-2006年河南省肿瘤医院收入住院的300例贲门癌患者的临床资料，151例行根治性全胃切除术，149例行根治性近端胃切除术，分为全胃切除组与近端胃切除组。全胃切除术组消化道重建方式均采用食管空肠Roux-en-Y吻合术，近端胃切除术组采用食管残胃后壁直接吻合术，并且随访300例患者术后恢复状况、术后并发症、营养状况、复发情况，应用t检验及χ2检验比较两组患者在统计学上的差异，用寿命表法对两组患者进行生存分析，计算生存率及中位生存时间，同时采用Log-rank检验比较两组患者生存率之间的差异。结果①全胃切除术组平均手术时间3.06h，近端胃切除术组平均手术时间3.02h，两组数据在统计学上没有明显差异（P>0.05），即根治性全胃切除术与根治性近端胃切除术相比，两者手术过程所花费的时间基本相同，手术操作的难易程度相似。②全胃切除术组术后平均出血量为155.30ml，近端胃切除术组术后平均出血量为151.01ml，两组数据在统计学上没有差异（P>0.05），即根治性全胃切除术与根治性近端胃切除术相比，术后出血量基本相同，两种手术方式的创伤性刺激基本相等。③全胃切除术组术后平均排气时间3.68天，近端胃切除术组术后平均排气时间3.91天，两组数据在统计学上没有差异（P>0.05），即根治性全胃切除术与根治性近端胃切除术相比，术后排气时间基本相同，两种手术方式对患者肠功能的影响程度基本相同。④全胃切除术组术后第1-6天的平均胃管引流量分别是90.77ml、91.68ml，90.97ml、86.51ml、72.25ml、70.84ml；近端胃切除术组术后第1-6天的平均胃管引流量92.62ml、93.22ml、95.87ml、125.23ml、96.72ml、89.73ml，两组数据分别相比，结果术后第1、2、3天，全胃切除术组的胃管引流量与近端胃切除术组的胃管引流量之间没有差异（P>0.05）；术后第4、5、6天，全胃切除术组的胃管引流量较少，两组数据之间差异有统计学意义（P <0.05）。⑤全胃切除术组术后第1、3、5、7天平均白蛋白值分别是34.67g/L、31.72g/L、29.71g/L、28.58g/L；近端胃切除术组术后第1、3、5、7天平均白蛋白值分别是34.89g/L、31.85g/L、9.89g/L、28.89g/L，两组数据相比，全胃切除术组术后白蛋白量与近端胃切除术组的白蛋白量之间没有差异（P>0.05），但不论是全胃切除术组还是近端胃切除术组，随着时间的推移，患者术后白蛋白量依次递减。⑥全胃切除术组第5、6组淋巴结检出率分别为81.46%和69.54%，近端胃切除术组第5、6组淋巴结检出率分别为63.76%和58.39%，两组数据之间差异显著（P <0.05）,即根治性全胃切除术组第5、6组淋巴结检出率较高。⑦全胃切除术组围手术期并发症中切口感染9例（5.96%），吻合口瘘1例（0.66%），吻合口狭窄3例（0.66%），腹腔感染17例（11.26%），乳糜漏3例（1.99%），肠梗阻2例（1.32%），而近端胃切除术组切口感染11例（7.38%），吻合口瘘3例（2.01%），吻合口狭窄4例（2.68%），胃瘫3例（2.01%），腹腔感染14例（9.40%），乳糜漏1例（0.67%），肠梗阻1例（0.67%），两组数据相比，在统计学上没有明显差异（P>0.05），即不论是行根治性全胃切除术还是行近端胃切除术，对患者术后近期并发症的产生没有影响。⑧在术后1年并发症上，全胃切除术组术后出现反酸、烧心23例（15.23%），重度吻合口炎11例（7.28%），倾倒综合征7例（4.64%）；近端胃切除术组术后出现反酸、烧心41例（27.52%），重度吻合口炎28例（18.79%），倾倒综合征4例（2.68%）；两组数据分别相比，结果提示在反酸、烧心和重度吻合口炎的出现概率上差异显著（P <0.05），即根治性全胃切除术后发生反酸、烧心和重度吻合炎的概率较低，而行根治性近端胃切除术后患者胃液反流较多，炎症较重；在术后出现倾倒综合征的比率上，在统计学上没有明显差异（P>0.05）,即全胃切除术与近端胃切除术术后出现倾倒综合征的情况是相同的。⑨在术后营养状况评定量表得分上，全胃切除术组MNA<17的患者9例（5.96%），17≤MNA＜24的患者113例（74.83%），MNA≥24的患者29例（19.21%）；全胃切除术组平均MNA为21.05；而近端胃切除术组MNA<17的患者25例（16.78%），17≤MNA＜24的患者97例（65.10%），MNA≥24的患者27例（18.12%），平均MNA为18.87；两组数据相比，结果在MNA<17的分组中，差异有统计学意义（P <0.05），即全胃切除术的营养不良的患者所占的比例较小；在17≤MNA＜24的分组中，差异有统计学意义（P <0.05），即全胃切除术组存在营养不良风险的患者所占的比例较高；而在MNA≥24的患者之间没有差异（P>0.05），即两种手术方式下术后营养状况良好的患者之间没有差异；在平均MNA得分中，两组数据差异有统计学意义（P <0.05），且全胃切除术组MNA平均得分较高。⑩全胃切除术组患者吻合口复发42例（27.81%），近端胃切除术组吻合口复发56例（37.58%），两组数据相比，差异有统计学意义（P <0.05），即全胃切除术组与近端胃切除术组相比，近端胃切除术组的吻合口复发率较高。全胃切除术组患者3年生存率50%，5年生存率为40%，中位生存时间为39.06个月；近端胃切除术组3年生存率为47%，5年生存率为21%，中位生存时间为33.40个月，同Log-rank检验的出全胃切除术组与近端胃切除术组3年生存率之间差异无统计学意义（P>0.05），5年生存率之间差异有统计学意义（P<0.05）,全胃切除术组5年生存率明显高于近端胃切除术组。结论①全胃切除术与近端胃切除术，手术复杂程度对等，手术创伤、术后肠功能恢复程度以及围手术期并发症的发生率基本相同，在术后恢复的过程中可能会出现低蛋白血症。②近端胃切除术后反流的情况和吻合炎症较重，常常需要质子泵抑制剂的支持治疗，影响患者进食；而全胃切除Roux-en-Y吻合术确能有效地减少反流和重度吻合炎的发生，且远期营养状况优于近端胃切除食管残胃后壁吻合术。③全胃切除术NO.5、NO.6淋巴结检出率高，吻合口复发率低，而且术后5年生存率和中位生存时间均高于近端胃切除术。