急性肺栓塞是常见的致死性心血管疾病,许多急性肺栓塞患者在确诊前已经死亡,因此及时准确地诊断肺栓塞仍是临床医生面临的一个挑战。欧洲心脏病学会2014年急性肺栓塞的诊断和治疗指南对诊断肺栓塞有价值的指标包括：D-二聚体、CT肺动脉造影、肺通气灌注显像、肺动脉造影、磁共振造影显像、超声心电图以及下肢静脉超声检查。对判断预后有价值的指标包括：血流动力学状况、通过心脏超声或CTPA诊断的右室功能不全、生化标志物包括BNP、 NT-proBNP和心肌肌钙蛋白等。值得注意的是心电图在肺栓塞提示诊断和预后判断的价值并未写入指南中,对于表现为循环或呼吸系统相关症状的急诊患者,心电图是首要的检查项目之一。心电图具有能够快速解读、无创伤、费用低、可迅速床边操作、几乎无风险的特点,即使在偏远的地区仍可迅速进行。虽然肺栓塞没有特异的心电图表现,但某些异常心电图具有相对特异性和判断预后的价值。本研究目的是评估急性肺栓塞的常见心电图表现及其与预后的相关性。第一部分：血流动力学不稳定的急性肺栓塞患者的心电图改变目的：了解血流动力学不稳定急性肺栓塞患者的心电图改变,以提高急性肺栓塞的心电图诊断水平。血流动力学不稳定是指出现低血压或心源性休克。方法：比较20例血流动力学不稳定的急性肺栓塞患者在入院时心电图和病情恶化时心电图的变化。结果：与患者入院时心电图相比较,当血流动力学不稳定时我们发现三种模式的缺血性ST段改变①主要表现为左室心内膜下缺血即aVR导联ST段抬高而Ⅰ导联和V4-V6导联呈现ST段下移；②主要表现为右室透壁性缺血模式即V1-V3/V4导联ST段抬高,伴或者不伴有下壁导联ST段抬高；③右室透壁性缺血伴左室心内膜下缺血模式即Ⅲ或V1-V2导联ST段抬高伴V4/V5-V6导联ST段下移。与入院时心电图相比较,缺血性心电图改变伴随S1Q3和/或V1导联异常的QRS波形态(包括S波切迹或顿挫,右束支传导阻滞,或者Qr/QR波形)是血流动力学不稳定急性肺栓塞患者的常见表现(90%比5%,p=0.001)。结论：血流动力学不稳定的急性肺栓塞患者心电图常表现为三种模式的缺血性ST段改变并伴随右室压力超负荷的指标。第二部分：急性肺栓塞胸前导联ST段抬高与T波倒置之间的关系背景：急性肺栓塞出现V1-V3/V4导联ST段抬高是并不少见的心电现象,类似前间壁心肌梗死。胸前导联T波倒置也是常见的急性肺栓塞心电图表现之一,曾认为与右室功能不全密切相关。急性肺栓塞患者胸前导联ST段抬高与T波倒置的关系仍不明确。方法：通过两例患者心电图的系列动态演变,分析ST段抬高与T波倒置之间的关系。结果：T波倒置出现在ST段抬高之后,右室功能不全恢复后仍有T波倒置,而且最深的T波倒置出现在右室功能不全恢复后。结论：T波倒置可能是缺血后的心电现象,提示曾发生过透壁性心肌缺血,与右室功能不全并非密切相关,而ST段抬高与右室功能不全有关。第三部分：V3R-V5R辅助导联对V1导联S波切迹和顿挫的鉴别诊断价值背景：不典型的右束支传导阻滞V1导联S波可表现为切迹或顿挫,而心肌水平或右束支传导的减慢或延长也可表现为V1导联S波切迹或顿挫。方法：回顾性分析V1导联出现S波切迹或顿挫的15例患者的右胸辅助V3R-V5R导联的QRS波群的形态。结果：15例病因不同但心电图表现为V1导联S波切迹或顿挫的患者中有13例患者在右胸辅助V3R-V5R导联的QRS波终末部分出现R’波而表现为三相的rSR’型,提示存在完全性或不完全性右束支传导阻滞。结论：对于V1导联S波切迹或顿挫的患者若右胸辅助V3R-V5R导联出现三相的rSR’型提示存在完全性或不完全性右束支传导阻滞。第四部分：右胸导联ST段抬高急性肺栓塞患者的临床和心电图特点背景：急性肺栓塞患者的心电图可以表现为右胸导联ST段抬高,部分患者常同时伴随下壁导联ST段抬高,易误诊为ST段抬高的心肌梗死导致不必要检查和治疗延误。本研究的目的是了解右胸导联ST段抬高的急性肺栓塞患者的临床和心电图特点并比较伴或不伴有下壁导联ST段抬高两组患者的临床表现和心电图特点的差别。方法：经CT肺动脉造影确诊的315例急性肺栓塞住院患者中,共发现42例V1-V3/V4导联ST段抬高≥0.1mV的患者：15例伴下壁导联ST段抬高,22例无下壁导联ST段抬高。比较这两组患者的临床和心电图特点。住院期间需要治疗方式升级定义为需要应用呼吸机机械通气、应用升压药升高血压、心跳骤停需要心肺复苏。结果：42例患者中41(98%)例为高危或中危患者、40(95%)例超声心动图表现为右室功能不全、35(83%)例ST段抬高最明显的导联为V1-V2导联、33(79%)例伴右室压力超负荷的心电图指标。与无下壁导联ST段抬高的患者相比,伴下壁导联ST段抬高的患者有更快的心率(131±30比108±21次/分,p=0.015)、更低的收缩压(107±22比123±26 mmHg,p=0.043)、更高的肌钙蛋白升高的比率(87%比56%,p=0.040)和更多的患者需要治疗方式升级(73%比33%,p=0.013)。结论：右胸导联ST段抬高是高中危急性肺栓塞患者的心电图表现之一。心电图特点包括ST段抬高最明显的导联为V1-V2导联和伴随右室压力超负荷。下壁导联ST段抬高的患者与血流动力学不稳定和需要治疗方式升级相关。第五部分：如何诊断急性肺栓塞心电图伪装为ST段抬高的急性下壁心肌梗死目的：急性肺栓塞心电图伪装为ST段抬高的急性下壁心肌梗死是十分少见的心电现象,易误诊为急性下壁心肌梗死,总结该类患者的临床表现和心电图特点以减少误诊。方法：我们搜索并总结Pubmed中急性肺栓塞心电图表现为下壁导联ST段抬高的8例患者的临床和心电图资料。其中男5例,女4例,年龄68±11岁。结果：临床表现包括胸痛(37.5%)、呼吸困难(37.5%)、冷汗(25%)、心动过速(62.5%)和血流动力学不稳定(50%)。心电图特点为大部分患者表现为右室压力超负荷(62.5%)、Ⅰ导联及V4/V5-V6导联ST段下移(62.5%)及aVR导联R波幅度大于0.15mV(62.5%)。结论：当心电图表现为下壁导联ST段抬高伴随右室压力超负荷模式时,除考虑ST段抬高的下壁心肌梗死外,还要考虑急性肺栓塞。第六部分：ST段改变在急性肺栓塞相关T波倒置中的临床和预后意义目的：急性肺栓塞的常见心电图表现包括ST段改变和T波倒置。ST段的偏移模式包括三种典型的缺血模式：1)左室心内膜缺血模式；2)右室透壁性缺血模式；3)左室心内膜加右室透壁性缺血模式。本研究的目的是探讨ST段改变与负性临床事件和死亡之间的关系以及相对正常心电图与较好的临床结果之间的关系。方法：回顾性分析入院时心电图表现为T波倒置的210例患者的临床资料,根据心电图有无ST段改变分为2组。负性临床事件定义为入院后30天内死亡和住院期间需要治疗方式升级,包括需要应用呼吸机机械通气、应用升压药升高血压、心跳骤停需要心肺复苏；相对正常心电图定义为无ST段改变、V1导联QRS波群形态正常、无S1Q3T3；较好的临床预后定义为患者无负性临床事件出现。比较入院时伴ST段改变的131例与无明显ST段改变的79例急性肺栓塞患者的临床表现、心电图特点和预后差别。结果：131例患者有ST段改变79例患者无明显ST段改变。与无ST段改变组患者相比,ST段改变组患者具有更重的临床表现[较快的心率(110+23比95±23,p<0.001)、较低的收缩压(117±29比130±25,p=0.001)和舒张压(74±22比81±14,p=0.004)；更高的劳力性呼吸困难(84%比65%,p=0.001)、静息呼吸困难(45%比22%,p=0.001)、低血压(17%比0,p=0.001)和心源性休克(27%比5%,p=0.001)的发生率和更差的预后[更高的死亡率(18%比5%,p=0.006)和更多的患者需要治疗方式升级(35%比11%,p=0.001)]。ST段改变组89%的患者具有一种典型的缺血模式。多因素分析发现,左室心内膜下缺血模式(OR=4.963,p=0.004)、右室透壁性缺血模式(OR=3.128,p=0.021)和左室心内膜加右室透壁性缺血模式(OR=3.036,p=0.017)是需要治疗方式升级的独立预测因素；右室透壁性缺血模式(OR=4.227,p=0.031)和左室心内膜加右室透壁性缺血模式(OR=4.022,p=0.032)是30天死亡的独立预测因素。与异常心电图组患者相比较,相对正常心电图组患者有更低的死亡率(16%比0%；p=0.001)和需要治疗方式升级的比率(30%比6%；p=0.002)。结论：三种典型的缺血模式是缺血性ST段改变的常见表现且能够预测30天的死亡和需要治疗方式升级。相对正常的心电图可能与较好的临床预后相关。