研究背景和意义目前,我国各统筹地区基本医疗保险住院费用的结算大都采用总额控制下的定额结算模式。定额结算模式又被称为按平均费用支付或按服务单元支付,即医保部门根据以往历史数据分别与定点医院签订定额支付标准协议,并根据固定时间段内医院实际的均次费用与定额标准进行结算。当实际平均费用低于定额标准时,按实际发生额结算;当实际平均费用高于定额标准时,则先按定额结算,对于超出部分,出医、保双方按一定比例分担。这种结算方式的优点在于:操作简单易行,管理要求不高。能够实现供方主动节约,费用控制比较有力,在定额标准合理的情况下不影响医疗质量。缺点是在定额标准欠合理的情况下,可能会出现减少提供必要的服务等行为来降低结算风险。卫生服务支付方式会影响到医疗服务提供方的医疗行为,并对费用控制、资源配置、医疗质量以及卫生服务过程中的效率、公平产生明显的导向或者制约作用。因此,探讨定额结算模式下住院费用的变化及影响因素是医疗保险部门和医疗机构共同关注的课题。研究方法本研究选择某三级综合医院2003-2006年全部出院的13895例医保患者,分析在不同定额结算模式下医保病人医疗费用变化、费用支付构成变化情况;按国际疾病分类法(ICD-9)选取住院病人构成前10位系统性疾病的病例,包括:肿瘤、循环系统疾病、消化系统疾病、神经系统疾病和感觉器官疾病、泌尿生殖系统疾病、呼吸系统疾病、内分泌,营养和代谢疾病及免疫疾患、损伤和中毒、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病、症状、体征和某些不明确情况症状(不明原因的疾病),共10900例,占全部医保出院病例数的78.4%,对其医疗费用分布和医疗费用的影响因素进行统计分析,对费用结算办法进行探讨。通过本研究为建立合理的费用结算模式提供依据。研究内容不同定额结算模式下医院医疗费用变化的研究结果:①对不同年度医保病人住院费用比较提示,03至05年,医保病人次均住院费用逐年增加。06年住院费用增长得到控制,平均费用下降,低于05年1227元。各年度间统计学检验结果显示,除04年与05年之间差别没有统计学意义(P＞0.05),其余组间差别均有高度统计学意义(P＜0.001)。②不同年度医保病人不同支付方式住院费用及构成比较提示,03-05年,病人支付费用逐渐增高;06年较05年下降了341元,医保支付费用也是类似现象。各年度间统计学检验结果显示,06年病人支付与医保支付费用与上年比较差异均有高度统计学意义(P＜0.005和P＜0.001)。06年病人支付费用下降主要是因为病人完全自费项目费用减少,即自理费用较上年减少567元,占住院费比例下降3.0个百分点。病人使用医保范围内项目增加,即自付费用增加了216元,病人分段付费增加10元。③不同年度医保病人住院费用构成提示,06年均次药费、诊疗费低于05、04年水平,均次药费、诊疗费增长势头得到控制。06年与05年相比,住院费下降1227元,其中,药费减少815元,占66.4%,诊疗费412元,占33.6%。住院病人构成前10位系统疾病医疗费用分布的研究结果:①数据基本分析结果显示,住院前10个系统疾病病例共10900例,其中,2003年数据1640例(15.0%);2004年数据2680例(24.6%);2005年数据3099例(28.4%);2006年数据3481例(32.0)。男性患者5592例(51.3%);女性患者5308例(48.7%)。患者平均年龄59.01±14.49。②住院构成前10位系统疾病住院总费用分布情况提示,各系统疾病住院总费用变异范围较大,经正态性检验P值均小于0.001,由其直方图显示各系统医疗费用的分布都呈正偏态分布。③住院病人前10位系统疾病医疗费用箱式图提示,各系统疾病医疗费用都有许多奇异值和极值存在。统计结果提示,住院构成前10位系统疾病5%的大额病例费用占总住院费用比例,为21.5%-29.9%,平均25.2%。即5%的病人住院费占该系统疾病全部病人医疗费用高达四分之一左右;症状、体征和某些不明确情况症状的疾病最高,占29.9%。肿瘤最低,占21.5%。住院病人构成前10位系统疾病医疗费用影响因素的研究结果:多元逐步回归分析结果显示,影响费用的因素既包括患者的临床特征,如手术、并发症、合并症、病重程度等;也包括患者的社会学特征,如患者年龄等。从临床因素看,疾病的严重程度、治疗方式、合并症与并发症、抢救等是影响住院费用的主要临床因素。各个系统疾病的分析结果表明,手术治疗患者的费用较非手术治疗高;有合并症、并发症患者的住院费用较无并发症与合并症的患者高;部分系统疾病分析结果显示,入院情况危重的患者费用较入院情况一般患者高;进行抢救的患者费用较非抢救患者高。从社会学特征看,年龄是影响住院费用的主要因素之一,年龄较高的患者医疗费用较低年龄为高。主要结论1、定额结算模式对住院医疗费用产生影响。本组统计资料显示,采用对住院费用整体进行定额控制的结算方法,医保人均住院费用增涨势头得到抑制,药费、诊疗费下降,病人负担减轻。2、疾病医疗费用的分布有其特殊性。本研究数据显示,住院医疗费用分布呈非正态分布。由于医疗费用的极差和标准差很大,数据变异程度很高。较多的极植和奇异值,对人均费用产生一定影响。研究结果提示,住院构成前10位系统疾病第95百分位数以上的5%大额病例费用,占全部病人总住院费用比例达21.5%-29.9%。即5%的病人住院费占该系统疾病全部病人医疗费用高达四分之一左右。奇异值和极值在一定程度上反映了疾病发生、发展特点和医疗机构资源投入强度。3、住院医疗费用受多种因素的共同影响。住院费用的影响因素分为可控因素和不可控因素。可控因素通常是指在医疗服务系统内部采取一定措施可以控制的因素。主要包括检查、治疗、住院天数等因素。控制医疗费用不合理增长要从可控制因素入手。通过规范诊疗过程,减少不必要的卫生服务提供,达到控制费用的目的。不可控因素是指主要存在医疗服务系统以外的影响医疗费用水平的因素。这些因素在医疗服务系统内部难以通过采取必要的措施予以控制。包括患者年龄、疾病诊断、疾病严重程度、并发症与合并症等因素。这些因素是患者疾病严重程度的客观指标,也是衡量患者医疗服务需求强度的重要指标。它提示老年病人、大病、重病病人往往面临更大的死亡或生理功能丧失的危险,需要更有力的医疗干预和消耗更多的卫生资源。有关建议根据研究结果并结合本人实际工作体会,对建立科学、合理的定额结算模式提出以下建议:1、定额结算原则应体现“民生为重,忧民为先”的服务理念。科学、合理的定额标准是调动医疗服务提供者服务积极性、保证医疗质量、满足病人基本医疗需求的基础。在定额标准的制定中,应加强基础数据的统计分析,充分考虑各种变化因素对医疗费用的影响,如统筹地区被保险人群的人口变化,经济收入变化,居民医疗卫生服务需求的增加、物价变动情况、以及医疗服务技术的进步等。指标应根据实际做年度调整。过高的预算会导致医疗服务供给不合理的增长,而预算过低,将会影响医疗服务提供者的积极性,使医疗服务效率低下,最终会损害被保险人的利益。2、定额结算标准应以疾病医疗费用分布特点和医疗服务需求强度为依据。定额标准和补偿范围的制订,应充分体现对定点医院收治大病、重病病人的费用补偿。可参照美国实行的诊断相关分类法(DRGs),例均费用的基线根据地区3年病例的均数,并结合医院特征定出费率及权重加以规定,且允许有5%的病例作为“线外”处理。“线外”的病例可由医保部门组织专家、或第三方组织专家进行审核,决定支付标准和金额。DRGs被作为对医院出院病例费用补偿的依据,成为近20年来美国用于医疗保险支付制度中唯一的病例组合方案。3、定额结算模式的有效实施需要医、保双方的共同配合。在科学、合理的定额结算标准下,医疗机构通过加强管理,制订医院内部医保人均住院定额控制标准、缩短病人住院日,加快床位周转等项措施,降低费用,提高效率。引导医疗服务提供者在诊疗中做出适度、合理的临床决策。在保证医疗质量的前题下,采取既经济又有效的手段治疗病人。同时,医保部门也应制订相应政策,如建立以社区卫生服务中心为服务平台,大力发展家庭病床等非住院治疗方案,解决老年病人、慢性病人、晚期肿瘤病人的就医问题,从而达到缩短住院天数,有效利用卫生资源,控制医疗费用的目的。