第一部分高强度聚焦超声与射频治疗子宫平滑肌瘤的疗效对比研究目的:通过超声造影技术评价高强度聚焦超声(HIFU)和射频消融(RFA)治疗子宫肌瘤的疗效,并比较HIFU和RFA对不同大小和不同血供等级子宫肌瘤的疗效差异,为临床治疗子宫肌瘤选择合适的微创方法提供实验依据。方法:2008年3月至2008年12月,100例有症状的子宫肌瘤患者(138个肌瘤)被随机分为甲乙两组,分别在我院超声科接受高强度聚焦超声治疗或射频消融治疗。两组患者年龄大小、肌瘤大小无统计学差异(U检验, p>0.05)。甲乙两组按照肌瘤直径的大小分为A、B、C三个亚组(A组2.0cm≤D<4.0cm,B组4.0cm≤D<6.0cm,C组6.0cm≤D<8.0cm)。术前对肌瘤行CDFI检查,按照肌瘤内血供的丰富程度,半定量分为三级:G1:肌瘤内部未见血流信号或仅见少许点状血流信号;G2:肌瘤内部可见短条状或短棒状血流信号;G3:肌瘤内部血供丰富,可见长条样、环状血流信号。甲乙两组的每组患者按照肌瘤内血供丰富程度再分为三个亚组(A’组血供G1级,B’组血供G2级,C’组血供G3级)。多发肌瘤依照其内直径最大的肌瘤或者血供最丰富的肌瘤来进行分组。所有患者均于治疗前、后1周内行超声造影检查。肌瘤在术后的造影过程中始终无造影剂灌注,则为完全消融。若病灶内出现不规则的造影剂灌注区则为消融不全。所得结果采用χ2检验法做对比评估。分别比较HIFU和RF对不同大小及不同血供等级肌瘤疗效的差异,以p<0.05为差异有显著性意义。结果:HIFU与RF的整体疗效比较,RF的完全消融率高于HIFU(p<0.05)。对于2.0cm≤直径<4.0cm的肌瘤以及内部血供为G1级的肌瘤,HIFU与RF的完全消融率,两者之间差异无统计学意义(p>0.05),对于4.0cm≤直径<6.0cm的肌瘤以及内部血供为G2级的肌瘤,HIFU的完全消融率低于RF,两者之间差异有统计学意义(p<0.05),而对6.0cm≤直径<8.0cm的肌瘤,以及内部血供为G3级的肌瘤,HIFU的完全消融率与RF的完全消融率均下降,但RF的完全消融率仍高于HIFU(p<0.05)。结论:HIFU和RF都是治疗子宫肌瘤有效的非手术疗法,二者对于直径4cm以下或者血供稀少的肌瘤,效果显著。而对于4.0cm≤直径<6.0cm的肌瘤或者血供较丰富的子宫肌瘤,RF的疗效好于HIFU。当肌瘤直径超过6.0cm或肌瘤内部血供非常丰富时,尽管RF的疗效好于HIFU,但两者的完全消融率均下降。因此,对于大部分子宫肌瘤,RF消融可以取得较好的疗效。而HIFU作为一种无创治疗手段,疗效肯定,出现并发症的几率低,更为安全,可以做为少血供肌瘤或小肌瘤非手术治疗的首选方法。第二部分联合高强度聚焦超声与射频治疗富血供子宫肌瘤的临床研究目的:为解决HIFU对血供丰富的子宫肌瘤及大肌瘤疗效不佳的现状,也为了解决RF消融适形性差的问题,提高RF消融治疗的安全性。采用HIFU和RF联合使用的方法对富血供的子宫肌瘤进行消融。通过常规超声、CDFI、超声造影及病理检查,评价其疗效,探讨HIFU与RF联合治疗富血供的子宫肌瘤的可行性、有效性。方法:2009年1月至2009年9月,对56例富血供的子宫肌瘤患者进行HIFU与RF联合治疗。其中35例患者(4cm≤肌瘤直径<6cm,内部血供为G1或G2级,多发子宫肌瘤仅研究其最大的肌瘤)接受HIFU联合RF治疗,即首先使用HIFU技术消融肌瘤后,经超声造影技术证实消融后肌瘤内存在未灭活组织,确定其范围和部位后,使用RF消融对其进行补充治疗。HIFU重点消融靠近子宫内膜、肠管、阴道及膀胱等区域的肌瘤组织。余21例患者(肌瘤直径大于6cm,内部血供为G1或G2级,多发子宫肌瘤仅研究其最大的肌瘤)首先使用RF消融肌瘤内组织,术后通过超声造影技术对RF的治疗效果进行评估,确定肌瘤内尚未灭活组织的范围和部位。在超声造影评估的结果指导下,对肌瘤内部残存的组织再次行超声监测下HIFU精确定位消融。所有56例患者均于联合治疗前、后1周内分别进行常规超声、CDFI及超声造影检查,49例患者(HIFU联合RF治疗组28例,RF联合HIFU治疗组21例)于联合治疗前、后1周内分别行超声引导下穿刺活检,分析此联合治疗法的消融效果,评估此联合疗法的可行性和有效性。结果:CDFI显示,在HIFU联合RF治疗组,肌瘤内部血供经HIFU治疗后明显减少,但部分区域内仍可见血流信号,经RF补充治疗后,肌瘤内部血供基本完全消失。超声造影结果显示,所有经HIFU+RF联合治疗的肌瘤中,有32个(91.4%)肌瘤内部全程无造影剂灌注,肌瘤达到完全消融。3例(8.6%)肌瘤内部分区域仍可见造影剂不规则灌注区,提示肌瘤内有存活组织,消融不完全。光镜下,26(92.9%)例HIFU联合RF治疗后标本内均可见大片破碎的细胞成分形成以及玻璃样变性,呈现一片红染无结构的物质,部分区域可见明显的出血。2例(7.1%)标本于光镜下仍可见增生的平滑肌细胞。在RF联合HIFU治疗组,CDFI显示,肌瘤内部血供在RF治疗后明显减少,但部分区域内仍可见血流信号,HIFU补充治疗后,肌瘤内部血供基本完全消失。超声造影显示,本研究行超声造影检查的所有经治疗肌瘤中,19个(90.5%)肌瘤内部全程无造影剂灌注,肌瘤达到完全消融。2例(9.5%)肌瘤内出现造影剂灌注提示肌瘤内有存活组织,消融不完全。光镜下,RF联合HIFU治疗后标本内基本无正常细胞结构,可见大片破碎的细胞成分,呈现一片红染无结构的物质,血管破坏严重。18个标本(85.7%)光镜下为坏死和变性的细胞结构,1(4.8%)例中一条取样组织镜下未查见坏死组织及增生平滑肌组织,为结缔组织及正常平滑肌组织。2例(9.5%)光镜下仍可见增生的平滑肌细胞。结论:对于血供丰富的子宫肌瘤,采取HIFU和RF联合治疗的方法,可有效发挥两者的优势,提高肌瘤的完全消融率。治疗后肌瘤内部血供明显减少,无造影剂灌注,组织出现变性、坏死以及血管破坏,有效率达90%以上。此外,联合HIFU与RF两种治疗方法,减少了RF穿刺的次数,减低对子宫本身的损伤。也有效避免了RF电极太靠近周围器官可能造成的肠穿孔,肠粘连,阴道、膀胱灼伤等并发症,同时也提高了HIFU治疗富血供肌瘤的疗效。因此,这样的联合治疗方法对于血供丰富的子宫肌瘤的治疗,安全且有效。第三部分高强度聚焦超声与射频联合法和单纯射频治疗富血供子宫肌瘤的对比研究目的:通过超声造影技术比较联合高强度聚焦超声与射频法和单纯射频治疗子宫肌瘤的临床疗效,并对比两种方法治疗后的并发症发生率。方法:2009年1月至2009年9月,78例富血供的子宫肌瘤患者分别接受联合高强度聚焦超声与射频法消融治疗及单纯射频消融治疗。肌瘤平均直径6.4cm,直径范围为4.0-9.6cm(多发子宫肌瘤仅计算其最大的肌瘤)。肌瘤内部血供丰富,均为G2或G3级。两组患者年龄大小、肌瘤大小无统计学差异(U检验,p>0.05),所有患者均于治疗前、后1周内行超声造影检查。两种方法治疗的完全消融率及并发症的发生率均以统计学方法进行分析,p<0.05认为结果有显著性差异。结果:在HIFU与RF联合治疗组,共45例(HIFU+RF组26例,RF+HIFU组19例)经治疗的肌瘤内部无造影剂灌注,4例出现造影剂灌注,有效率为91.8%。而在单纯RF治疗组,21例患者肌瘤内无造影剂灌注,8例出现造影剂灌注,有效率为72.4%。两种方法疗效间差异有统计学意义(p<0.05),HIFU联合RF治疗组较单纯RF治疗组的完全消融率高。治疗后HIFU与RF联合治疗组8.2% (4/49)的患者发热,RF组为27.6%(8/29) (p<0.05)。HIFU与RF联合治疗组10.2% (5/49)患者出现盆腔积液,RF组37.9% (11/29)的患者有盆腔积液(p<0.05)。HIFU与RF联合治疗组有4.1%(2/49)患者出现阴道流血, RF组为20.7%(6/29) (p<0.05)。此外,HIFU与RF联合治疗组有3例(8.6%)患者出现骶尾部疼痛,一周后疼痛消失,未经特殊治疗。无其他严重并发症。结论:高强度聚焦超声与射频联合消融治疗富血供的肌瘤,此联合疗法的完全消融率高于单纯射频治疗,且并发症发生率低于单纯射频治疗。因此,联合疗法对于富血供的肌瘤疗效更好,治疗更安全。是值得推广应用的新型治疗方式。