[目的]1.18F-FDG PET/CT显像在子宫内膜癌诊断中的临床应用价值；2.探讨18F-FDG PET/CT显像在子宫内膜癌术后复发、转移监测中的临床价值。[材料与方法]1.研究对象1.1子宫内膜癌初诊组收集2004年1月-2015年10月因临床高度怀疑或已经确诊为子宫内膜癌而在南方医院PET中心接受18F-FDG PET/CT检查的患者29例,年龄22-76岁,平均54岁。所有原发病灶均经分段诊刮或手术病理学证实。手术患者转移性淋巴结由术中淋巴结清扫及病理学确诊,其余患者淋巴结及远处转移灶由B超、CT、MRI、全身骨SPECT、PET/CT等多种影像学资料结合临床随访资料等证实,随访时间均>6月。子宫内膜癌初诊组病例入选标准：1)未经任何治疗的疑似子宫内膜癌患者；2)患者进行PET/CT显像的时间与病理学确诊时间间隔不超过10天；3)患者影像、病理及临床资料完善。1.2子宫内膜癌随访组收集2004年3月-2015年9月在南方医院PET中心接受18F-FDG PET/CT检查的子宫内膜癌治疗后患者83例,年龄28-78岁,平均53岁,所有患者均行子宫+单或双侧附件切除。病理类型为子宫内膜样腺癌79例,鳞癌2例,腺鳞癌1例,透明细胞癌1例。单纯手术治疗者51例,术后放化疗者32例。FIGO分期：I期39例,II期13例,III期27例,IV期4例。83例子宫内膜癌术后患者中,行1次PET/CT检查者69例,2次及2次以上检查者14例。所有患者的原发灶均经分段诊刮或手术病理证实,复发、转移灶依据病理活检、实验室检查、多种影像检查等来证实,随访时间均>6个月。子宫内膜癌随访组病例入选标准：1)原发灶经细胞学或病理学证实；2)患者显像、病理及临床资料完善。2.主要仪器与显像剂显像仪器为Discovery LS PET/CT扫描仪(GE Healthcare,美国)及Biography mCTx 128扫描仪(Siemens,德国)。显像剂18F-FDG由PET trace回旋加速器(GE Healthcare,美国)及化学合成模块(Tracerlab F-X F-N, GE Healthcare,美国)自动合成,放化纯度>95%。3.显像方法及条件患者取仰卧位,头轻度后仰,通过激光定位灯定好位后,确定扫描起始部位,扫描范围从股骨中段至颅顶,必要时加扫双下肢,采集6-8个床位。GEDiscovery LS PET/CT:电压140 kV、电流160 mA、螺距0.75、球管单圈旋转时间0.8s,层厚为5 mm, PET发射扫描采用2D采集,3 min/床位；Siemens Biograph mCTx扫描仪：电压120kV、电流为自动毫安、螺距0.55、球管单圈旋转时间为1.0s,层厚为3 mm, PET发射扫描采用3D采集,2min/床位。必要时采用呋塞米(速尿)促排后进行盆腔延迟显像以消除膀胱尿液放射性的干扰。对怀疑有颅内转移的患者单独行脑3D模式采集,发射扫描5min/床位。4.图像重建及融合PET图像重建采用有序子集最大期望值迭代法(OS-EM),图像衰减校正采用CT扫描数据。CT重建采用标准重建法：重建层厚为4.25mm (Discovery LS PET/CT)和2.0mm (Siemens Biograph mCTx)。将PET和CT图像传送到Xeleris和Syngo MMWP工作站,进行帧对帧图像对位融合显示。5.PET/CT图像分析5.1定性分析所有PET图像、CT图像及PET/CT融合图像都进行帧对帧对比分析,PET/CT图像分别由3位有PET/CT诊断经验的高年资医师阅片,根据下列诊断标准做出综合诊断：5.1.1原发灶：18F-FDG PET显像见子宫内膜有块状、结节状、不规则放射性摄取增高灶,浓聚程度高于周围正常组织,同机CT于相应部位见软组织密度改变者。5.1.2淋巴结转移：18F-FDG PET/CT见淋巴结放射性分布高于周围正常组织,且形态饱满,无钙化,分布与淋巴引流途径相符合者。5.1.3远处转移：18F-FDG PET/CT显像于远处器官或组织内见异常浓聚影,除生理性摄取及典型的炎症后诊断为转移；肺部转移灶参照CT诊断标准：肺内出现散在单个或多个类圆形结节,边缘光滑,无钙化则诊为阳性,病灶有无代谢增高仅作为参考,而不作为必需条件。5.1.4阴道残端复发病灶：PET于阴道残端见结节状及块状放射性浓聚影,且高于周围正常组织,同机CT于相应部位见软组织结节或肿块者。5.2半定量分析病灶由3位有PET/CT诊断经验的高年资医师目测确认,采用感兴趣区(ROI)技术,勾画病灶边缘,由计算机自动计算标准摄取值(Standardized Uptake Value SUV),取最大值(SUVmax). SUV的计算方法为：标准化摄取值(SUV)=单位体积病变组织放射性活度(Bq/ml)/[显像剂注射剂量(Bq)/病人体重(kg)]6.临床分期采用2009年最新修订版国际妇产联盟(Federation of Gynecology and Obstetrics FIGO)的手术病理分期法7.统计方法统计学处理采用SPSS20.0统计处理软件,SUVmax以均数±标准差(X±s)表示、原发病灶大小(取最大径计算)。用临床诊断试验与评价效能法,计算18F-FDG PET/CT在子宫内膜癌初诊组中原发病灶,区域淋巴结转移、远处转移以及子宫内膜癌随访组中术后复发、转移的灵敏度、特异性、准确度,阳性预测值及阴性预测值。比较子宫内膜癌复发、转移病灶的检测效能与CA125检测结果之间的关系应用Fisher确切概率法。子宫内膜癌原发病灶的SUVmax值与肿瘤大小、子宫肌层浸润深度、宫颈间质浸润与否及FIGO分期之间的关系采用两独立样本检验。所有统计学检验,均以P<0.05(双侧)认为差异具有意义。[结果]1.子宫内膜癌初诊组1.118F-FDG PET/CT显像对子宫内膜癌原发病灶的诊断效能因临床高度怀疑或已经确诊为子宫内膜癌的29例患者中,27例临床表现均为阴道不规则流血或流液,另2例分别表现为下腹隐痛及腹胀,最终27例经分段诊刮及术后病理证实为子宫内膜癌。子宫内膜病灶在PET/CT上表现为块状及片块状者16例,结节状者6例及不规则形者7例。18F-FDG PET/CT显像阳性28例,经病理学检查诊断为子宫内膜癌者26例,子宫内膜癌病灶均表现不同程度放射性摄取增高,SUVmax为13.44±8.5,另外2例为假阳性,分别为子宫内膜单纯性增生及子宫内膜结核。假阴性1例,病理为Ia期子宫内膜样腺癌。1.2子宫内膜癌原发灶的SUVmax和病理相关因素的关系27例子宫内膜癌患者经统计学分析结果显示,子宫内膜癌原发灶的SUVmax与肿瘤的大小及肌层浸润深度有关(P值分别为0.001和0.013)。肿瘤最大径大于4的SUVmax明显高于肿瘤最大径小于4者,肌层浸润深度大于1/2者SUVmax明显高于浸润深度小于1/2者,而FIGO分期及宫颈间质浸润与否与SUVmax无关(P值分别为0.200和0.065)。1.3 18F-FDG PET/CT显像对子宫内膜癌区域淋巴结转移的诊断效能27例子宫内膜癌患者中有区域淋巴结转移的患者9例,其中6例经手术病理学确诊,另外3例经临床随访综合判断确诊。盆腔内淋巴结转移8例,包括髂内外血管旁8例,髂总血管旁6例,宫旁及骶前区各1例：腹主动脉旁淋巴结转移7例,锁骨上窝淋巴结转移5例,腹股沟淋巴结转移2例,纵隔内(食管旁)淋巴结转移1例,颈部淋巴结转移2例及膈肌脚深面2例。18F-FDG PET/CT显像阳性者13例,3例为假阳性,分别为纵隔内、颈部及髂内外血管旁淋巴结炎症;18F-FDG PET/CT显像真阴性者13例,1例为假阴性(直径小于0.5cm,随访证实为淋巴结转移灶)。以患者为单位,18F-FDG PET/CT显像对淋巴结转移灶的灵敏度、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为90.9%(10/11)、81.3%(13/16)、85.2%(23/27)、76.9%(10/13)和92.9%(13/14)。1.418F-FDG PET/CT显像对子宫内膜癌远处转移的诊断效能27例子宫内膜癌患者中经病理和临床随访证实有远处转移者8例,其中5例经病理检查证实,另外2例为临床随访证实。其中肺转移灶3例,骨转移灶4例,腹膜转移4例,胰腺转移1例,肾上腺转移2例及肌肉转移1例。18F-FDG PET/CT显像阳性者7例,显像阴性者20例,假阴性1例(骨转移灶)。以病例为研究单位,18F-FDG PET/CT对子宫内膜癌远处转移诊断的敏感性、特异性、准确度分别为87.5%(7/8)、100%(19/19)和95.2%(26/27)。1.518F-FDG PET/CT显像对子宫内膜癌临床治疗决策的影响27例子宫内膜癌患者中,18F-FDG PET/CT显像后,44.4%(12/27)例患者因PET/CT图像清晰的显示肿瘤侵犯范围或发现转移灶而修改或改变了临床治疗决策。因显示子宫内膜癌原发病灶侵犯宫颈或阴道及与邻近膀胱间的脂肪间隙消失而改手术方式的有5例,因发现了盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移灶而在术后增加放疗计划的有9例,8例因发现远处脏器转移灶而改变治疗方案。同时18F-FDG PET/CT显像发现子宫内膜癌与肺部弥漫大B淋巴瘤双重癌1例,从而及时改变了治疗方案。1例腹膜后淋巴结转移灶及1例子宫内膜癌原发病灶压迫输尿管及肾盂扩张而提示临床要注意保护肾功能。2.子宫内膜癌随访组2.118F-FDG PET/CT显像对子宫内膜癌术后复发及转移的诊断效能83例子宫内膜癌术后患者,40例经病理及临床随访证实为复发、转移,16例经活检病理学证实,其余24例依据实验室检查结果、多种影像学检查及临床长期随访结果判断。18F-FDG PET/CT显像阳性者45例,假阳性者6例,显像阴性者29例,假阴性者1例。6例假阳性中,2例为阴道残端病灶(1例术后改变及1例炎症),另外4例分别为肌肉转移灶(病理为神经纤维瘤)、脑转移灶(病理为过渡型脑膜瘤)、骨转移灶(随访证实为骨外伤所致)及淋巴结转移灶(随访为淋巴结炎症),1例假阴性为淋巴结转移,因直径小于1cm而未被检出。以患者为研究单位,18F-FDG PET/CT对子宫内膜癌术后复发、转移诊断敏感性、特异性、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为97.5%(39/40)、82.4%(28/34)、90.5%(67/74)、86.7%(39/45)和96.6%(28/29)。另外还有9例发现第二原发癌(无复发、转移),7例发现于第一原发癌发病2年后,平均65月,另2例分别为第一原发癌发病后6个月及9个月。7例经病理证实,分别为胃癌2例、肺癌2例、胰腺癌和直肠肉瘤、卵巢浆液性乳头状囊腺癌各1例,其余2例经多种影像学及临床随访2个月证实为胰腺癌及肾盂癌。以患者为研究单位,18F-FDG PET/CT对子宫内膜癌术后发现恶性肿瘤(包括复发、转移及第二原发癌)的敏感性、特异性、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为98.0%(48/49)、82.4%(28/34)、91.6%(76/83)、88.9%(48/54)和96.6%(28/29)。2.218F-FDG PET/CT显像对子宫内膜癌术后阴道残端复发病灶的诊断作用74例子宫内膜癌术后患者中,经病理及临床随访证实阴道残端复发者12例,18F-FDG PET/CT显像阳性者18例,7例为假阳性(5例术后改变及2例炎症),显像阴性者56例,假阴性1例(病灶代谢未见增高,活检病理证实为复发)。3例患者阴道残端病灶经呋塞米促排后病灶显示清楚。18F-FDG PET/CT显像对阴道残端复发病灶的检测灵敏度、特异性及准确性分别为91.7%(11/12)、88.7%(55/62)和89.2%(66/74)。阴道残端复发病灶的SUVmax为8.82+6.34。2.318F-FDG PET/CT对子宫内膜癌术后淋巴结转移灶的诊断作用74例子宫内膜癌术后患者中,经病理和临床随访证实有淋巴结转移者31例,其中盆腔内20例,腹主动脉旁21例,12例为既有盆腔内,又有腹主动脉旁淋巴结转移,腹股沟3例,纵隔肺门4例,锁骨上窝6例,颈部3例。18F-FDG PET/CT显像阳性者30例,1例为假阳性,经随访证实为锁骨上淋巴结炎症所致,2例为假阴性(直径均小于1cm)。4例腹膜后区及2例髂总血管旁淋巴结转移灶侵犯、压迫致输尿管梗阻。以患者为单位,18F-FDG PET/CT显像对淋巴结转移灶的检测灵敏度、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值分别为93.5%(29/31)、97.7%(42/43)、95.9%(71/74)、96.7%(29/30)和95.5%(42/44)。2.418F-FDG PET/CT显像对子宫内膜癌术后血行转移的诊断作用74例子宫内膜癌术后患者中,经病理和临床随访证实有远处转移者30例,其中腹膜9例,肺12例、骨11例、肝5例、肌肉3例、脾1例,肾上腺1例,脑1例,卵巢1例,肾1例。18F-FDG PET/CT显像真阳性27例,假阳性4例,真阴性40例,假阴性3例,18F-FDG PET/CT显像对远处转移诊断的灵敏度、特异性及准确性分别90.0%(27/30)、90.1%(40/44)和90.5%(67/74)。4例假阳性病灶分别为肌肉炎症、骨外伤、过渡型脑膜瘤及肌肉神经纤维瘤；3例假阴性病灶为肝转移、肺转移及骨转移灶,18F-FDG PET/CT显像出现假阴性主要与病灶太小有关。由于部分患者转移灶数量太多,难以精确确定转移灶数量,本文均未以病灶为单位计算18F-FDG PET/CT对病灶的检测灵敏度。2.518F-FDG PET/CT显像阳性率与CA125检测结果之间的关系33(44.6%)例患者在18F-FDG PET/CT显像前有血清CA125检测结果。CA125升高者12例中,10例患者18F-FDG PET/CT显像检出1个或多个恶性肿瘤病灶,并经临床随访证实为肿瘤复发和转移。CA125在正常范围内的21例患者中,PET/CT仅有1例患者发现阳性病灶,并经临床证实为复发转移。在CA125阳性组和阴性组中,PET/CT的阳性率分别为83.3%比4.76%,(x2=21.214P=0.000),差异有统计学意义,说明PET/CT在CA125升高的患者中阳性率高于未升高者。[结论]1.对于子宫内膜癌初诊患者,18F-FDG PET/CT显像可清楚显示子宫内膜癌原发病灶的侵犯范围、检出淋巴结及远处转移灶,对子宫内膜癌的分期及制定临床治疗决策方面具有重要指导意义。2.18F-FDG PET/CT对子宫内膜癌远处转移有明显的优势。3.对于子宫内膜癌随访患者,18F-FDG PET/CT显像可早期检出复发与转移灶,改善患者预后,同时及时发现输尿管梗阻,以防发生肾功能损害。4.炎症和术后改变是导致18F-FDG PET/CT显像假阳性的主要原因,诊断时应注意结合相关病史。5.18F-FDG PET/CT显像有助于检测患者伴有的双重癌病灶