糖尿病是影响老年人健康状况、自理能力和预期寿命的主要原因之一。随着我国老龄化社会程度的不断加剧,老年糖尿病高发病率、高病死率和高并发症率的发展趋势所导致的老年人群、家庭和社会的疾病负担不断增加。如何充分利用社区资源,在现有社区管理模式下,积极探索和寻找更加适宜的糖尿病管理方法,以减少糖尿病对老年人口的危害,促进健康老龄化社会,是当前卫生领域面临的焦点问题。目的:新疆地处西部少数民族地区,该地区的老龄化以及糖尿病等慢性病问题同样突出。本研究选取新疆地区老龄化程度高且社区卫生服务较为规范的乌鲁木齐市作为研究现场,调查了解该市60岁以上居家老人的糖尿病及危险因素流行现状及接受社区慢性病管理的老年糖尿病患者知信行及社会支持状况,探究目前社区开展糖尿病管理的成效及不足,为制定和实施老年糖尿病健康管理奠定基础;同时学习和引进美国约翰霍普金斯大学成熟的引导式护理(guided care)技术,制定和实施乌鲁木齐市社区老年糖尿病人引导式护理干预模式,并评价该模式对居家老年糖尿病患者的干预效果,从而为完善社区糖尿病管理策略,促进社区慢性病的防治效果,构建居家健康养老服务提供新的方法和思路。方法:(1)本研究“乌鲁木齐居家老人糖尿病患病现状及影响因素”部分,采用多阶段整群随机抽样的方法开展问卷调查,先对乌鲁木齐市六个行政区的街道进行编号,根据随机数字表法,从每个行政区随机抽取三个街道,共18个街道,然后对街道所辖社区进行编号后,每个街道再随机抽取一个社区,共18个社区。随机选取社区内≥60岁居家老人共计1901名,进行糖尿病患病现状及影响因素问卷调查;(2)“居家老年糖尿病患者知信行及社会支持现状研究”部分,采用单纯随机抽样的方法从上述18个调查社区内,随机抽取4个社区,由社区卫生中心提供并接受社区慢性病管理的≥60岁居家老年糖尿病患者,共计219人,对其开展糖尿病知识、自我效能、自我管理、社会支持的问卷调查;(3)“引导式护理干预”研究部分,将上述4个社区采用随机数字表法分为对照组和干预组(各2个社区),按照纳入及排除标准筛选糖尿病患者149名(干预组73名,对照组76名);对照组患者继续按照社区卫生机构糖尿病管理模式进行管理,干预组患者在社区慢性病常规管理的基础上再接受为期6个月的引导式护理模式干预;同时对干预组73名家庭照顾者开展同步干预。干预结束后,收集两组患者干预前后糖尿病知识、自我效能、自我管理、社会支持以及生理指标问卷,以及干预组家庭照顾者干预前后糖尿病知识以及健康行为问卷。结果:(1)1901名居家老年人中,患糖尿病者386人,总患病率为20.31%。不同年龄、不同居住现状、不同职业现状、不同月收入、不同经济来源的居家老年人糖尿病患病率差异有统计学意义(P<0.05);是否患糖尿病的老人在BMI、腰围、腹围、收缩压、空腹血糖等指标上差异有统计学意义(P<0.05)。二分类logistic回归模型分析显示,乌鲁木齐居家老年人糖尿病患病的影响因素为不同职业状态、居住状况,月收入以及体质指数和腰围。(2)对219名接受社区卫生机构糖尿病管理的老年糖尿病患者调查显示:采用美国密歇西根糖尿病知识测评问卷(DKT)开展糖尿病知识调查显示:本次研究对象的糖尿病知识水平较低,总得分为7.07±2.92,得分率为30.73%(实际得分与应得分的百分比)。运用多重线性回归分析显示,不同文化程度、居住状况、体质指数、是否规范治疗是老年糖尿病患者糖尿病知识的影响因素(P<0.05)。采用斯坦福大学Lorig等设计的糖尿病自我效能问卷进行调查后显示:本次研究对象的自我效能为中等水平,总得分为14.50±3.21,得分率为72.5%。运用多重线性回归分析显示,不同民族、月收入、血糖分组、是否经常参加体育锻炼是老年糖尿病患者自我效能的影响因素(P<0.05)。采用Toobert等设计的糖尿病自我管理活动问卷调查显示:本次研究对象的自我管理总得分为20.21±5.77,得分率为57.74%。多重线性回归分析显示,不同照顾现状、是否经常参加体育锻炼、是否规范治疗是糖尿病患者自我管理的影响因素(P<0.05)。采用糖尿病管理评定量表(DCP)中的社会支持量表调查后显示:本次研究对象的社会支持总得分为10.64±1.75,得分率为59.11%。多重线性回归分析显示,不同照顾现状、腰围、体质指数、是否规范治疗是居家老年糖尿病患者社会支持的影响因素(P<0.05)。本次研究对象的糖尿病知识、自我效能、社会支持、自我管理相关性分析显示:糖尿病知识和自我效能呈正相关(r=0.413 P<0.05);糖尿病知识与社会支持呈正相关(r=0.446 P<0.05);糖尿病知识与自我管理呈正相关(r=0.283P<0.05);自我效能与自我管理呈正相关(r=0.508 P<0.05);自我管理与社会支持呈正相关(r=0.183 P<0.05)。(3)运用引导式护理对居家老年糖尿病患者及家庭照顾者干预结果如下:糖尿病患者糖尿病知识:干预前两组患者糖尿病知识总分及各维度比较无统计学差异(P>0.05);对照组干预前后总得分及各维度得分无统计学差异(P>0.05);干预组干预后知识总分以及血糖、饮食、并发症、体育以及胰岛素维度得分均高于干预前,差异具有统计学意义(P<0.05);干预组干预后糖尿病知识总得分及血糖、饮食、并发症、体育锻炼、胰岛素知识各维度得分均高于对照组干预后得分,差异具有统计学意义(P<0.05)。糖尿病患者自我效能:干预前两组患者自我效能总分及各维度得分比较无统计学差异(P>0.05),对照组干预后仅运动自我效能维度得分低于干预前且差异有统计学意义(P<0.05);干预组干预后总得分及饮食管理、运动维度得分均显著高于干预前,差异具有统计学意义(P<0.05);干预组干预后自我效能总分及饮食管理、运动、血糖、病情控制自我效能维度得分均高于对照组干预后,差异有统计学意义(P<0.05)。糖尿病患者社会支持:干预前两组患者在总得分及各维度得分比较无统计学差异(P>0.05);对照组干预前后总得以及三个维度得分经比较无统计学差异(P>0.05);干预组干预后总得分及三个维度得分均高于干预前,差异具有统计学意义(P<0.05);干预组干预后总得分及在患者需要的支持、目前得到的支持以及对支持的认识三个维度得分均高于对照组干预后得分,差异具有统计学意义(P<0.05)。糖尿病患者自我管理:干预前两组患者在自我管理总分及各维度得分比较无统计学差异(P>0.05);对照组干预前后总分及五个维度得分均无统计学差异(P>0.05);干预组干预后自我管理总分及饮食控制、运动依从性、血糖监测、足部护理维度得分高于干预前,差异具有统计学意义(P<0.05);干预组干预后总得分及运动依从性、血糖监测维度得分均高于对照组干预后,差异具有统计学意义(P<0.05)。糖尿病患者体格及血糖指标:干预前两组患者在体格及血糖指标方面比较无统计学差异(P>0.05);对照组干预后仅腰围高于干预前,差异有统计学意义(P<0.05);干预组干预后的BMI、收缩压、舒张压、空腹血糖和餐后2小时血糖值均低于干预前,差异有统计学意义(P<0.05);干预组干预后收缩压、空腹血糖、餐后两小时血糖值低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),其余各指标无统计学差异(P>0.05)。干预组家庭照顾者:干预后照顾者在糖尿病知识总得分及血糖知识、饮食知识、并发症知识、胰岛素知识维度得分均高于干预前,差别有统计学意义(P<0.05);干预后健康行为总得分及自我实现、健康责任、运动锻炼、营养、人际关系、压力管理维度得分均高于干预前得分,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:(1)乌鲁木齐市居家老人糖尿病患病率较高,糖尿病患病危险因素较多。本次研究显示,乌鲁木齐市居家老年人糖尿病患病率接近全国水平,居家老年人糖尿病患病率随着年龄的增加而增高、离退休赋闲在家的老年人患病率高于退休后返聘在岗人员,独居或者与配偶同住的空巢老人患病率高于与子女同住的非空巢老人,低收入老人患病率高于高收入老人,患糖尿病老人中肥胖比例高于未患糖尿病老人。因此,要积极开发社区卫生资源,加强糖尿病的早期预防和管理,并依据居家老年糖尿病患者的身心特征和生活现状,有针对性地开展糖尿病管理,切实预防和控制老年糖尿病的发生发展,减少对老年群体的危害。(2)样本地区社区老年糖尿病患者的糖尿病管理效果尚需加强,老年糖尿病患者自我管理水平不高。本次研究显示,样本地区由社区卫生机构实施慢性病管理的老年糖尿病患者糖尿病知识掌握水平较低,自我效能处于中等水平,社会支持总体水平较低,自我管理水平较低且上述内容受多重因素影响。因此,要针对目前糖尿病社区管理的现状,积极探索和完善现有管理方法和措施,既要持续开展老年糖尿病患者知信行的强化管理,还要关注老年糖尿病患者社会支持体系对疾病管理的协同促进作用,切实提高社区卫生机构糖尿病管理效果。(3)引导式护理干预模式可有效提高居家老年糖尿病患者的糖尿病知识、自我效能、社会支持以及自我管理水平,提高了家庭照顾者的糖尿病知识水平和健康行为。因此,在社区现有慢性病管理模式中可积极借鉴引导式护理模式的有益经验,完善和构建社区医护人员、患者、家庭照顾者共同参与的糖尿病管理模式,以此改善和提高社区卫生机构老年慢性病管理效果,促进居家老年糖尿病人自我管理水平的提高。