研究背景自发性孤立性肠系膜上动脉夹层(spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery,SIDSMA)是一种少见的急腹症。SIDSMA严重者会导致肠坏死和肠系膜动脉破裂危及生命,其病因发病机制不明确,也没有统一的分型和治疗共识。SIDSMA与B型主动脉夹层破口的发生在力学上具有某些共性,破口常见于血管转折处。胸主动脉夹层的形成与主动脉弓的转折有关,主动脉夹层内膜撕裂口好发与左锁骨下动脉旁的主动脉弓转折处,由于血流动力学原因该处应力较强。腹主动脉和肠系膜上动脉之间的夹角同样会带来血流的变化,这也提示解剖和血流动力学力学可能在SIDSMA形成中所起的作用,本研究尝试从血流动力学改变方面对SIDSMA发病机制进行探讨。本研究根据影像学结果中真假腔通畅情况,应用我中心提出的新的形态学分型及亚型,强调SIDSMA患者的肠系膜上动脉真腔的通畅性对治疗的指导意义,并提出了真腔残余直径的概念。分析SIDSMA患者临床特点、影像学资料主要是CTA影像(新的分型、夹层破口位置、累及长度和真假腔的直径、肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角),死亡率及随访结果,根据新的SIDSMA分型制定治疗方案。本研究通过回顾性分析本中心连续收治的178例SIDSMA患者,分析其临床资料、根据其CTA影像学检查结果,按照新的形态学分型归类、制订治疗方案,出院后随访结果,对孤立性肠系膜上动脉夹层的治疗方式进行探讨,结合国内外文献资料,并探讨基于新分型的治疗策略对SIDSMA的疗效,希望本研究的结果能为该病的治疗策略制定提供参考。研究目的1.以肠系膜上动脉与腹主动脉夹角和破口位置为研究对象,探讨SIDSMA的发生与血流动力学改变之间的关系进行相关探讨。用新的SIDSMA形态学分型对患者分型。2.以新的SIDSMA形态学分型指导治疗SIDSMA的应用及临床结果。研究方法1患者资料本回顾性研究选取2013年1月-2016年12月期间,连续在我院中心诊断为自发性孤立性肠系膜上动脉夹层的178例患者的临床资料,患者均接受了保守治疗,腔内治疗或开放手术治疗。2影像学诊断及测量主要通过肠系膜上动脉的计算机断层扫描三维血管成像(Computed tomography angiography,CTA)来确诊,测量肠系膜上动脉与腹主动脉夹角,SIDSMA的破口位置,SIDSMA的真腔残余直径等。3治疗方式保守治疗:包括禁食,胃肠外营养支持,胃肠减压,低分子肝素抗凝,控制血压。开放手术治疗:包括坏死小肠段切除肠吻合术,肠系膜上动脉切开取栓加内膜修剪术或内膜重建术,腹主动脉肠系膜上动脉自体大隐静脉旁路转流术。肠系膜上动脉腔内重建术:包括支架置入术,夹层动脉瘤瘤腔内弹簧圈栓塞术。4随访在治疗结束出院后的第1月、第6月、第12月及以后每年随访患者,并进行肠系膜上动脉CTA检查。5统计处理本研究采用spss19.0进行统计分析,组间计数资料的比较采用卡方检验,三组间计量资料的比较先进行正态性和方差齐性检验,符合正态性和方差齐性采用单因素方差分析方法,结果以均数±标准差,不符合采用Kruskal-WallisH检验,结果以中位数(最小值,最大值)表示。p<0.05表示有统计学差异。结果1一般情况及术前资料总计SIDSMA患者共178例。其中男性160例,女性18例;年龄33-80岁,平均52.8岁。其中保守治疗组50例,开放手术组9例,腔内治疗组119例。保守治疗组的平均年龄(52.72±18.23),腔内治疗组平均年龄(53.62±14.26),而开放手术组平均年龄(54.22±16.91),三组间年龄无显著性差异。三组间男女比例无统计学的差异。腔内治疗组的夹层破口在一区的比例最高,三组之间p<0.05有统计学意义。腔内治疗组的夹层破口在二区的比例也最高,三组之间p<0.05有统计学意义。保守治疗组的真腔残余直径(57.4%vs 0 vs 25.7%)大于其他两组,三组间p<0.05有统计学意义。保守治疗组的真腔残余直径>30%者(30vs 0 vs 21%)也大于其他两组。p<0.05有统计学意义。形态学分型上,Ⅰ型中的保守治疗组病人最多,p<0.05有统计学意义;Ⅲ型中腔内治疗组最多,p<0.05有统计学意义;Ⅳ型中腔内治疗组最多。p<0.05有统计学意义;V型中腔内治疗组最多。p<0.05有统计学意义。Ⅱ型中三组无统计学差异。腹主动脉和肠系膜上动脉之间的夹角,即SAA夹角处于70°-80°区间内时,SIDSMA病变组和对照组相比有明显差异。p<0.05有统计学意义。Ⅰ型和其他分型中的a亚型行保守治疗的SIDSMA患者和b和c亚型选择了保守治疗组的SIDSMA患者相比保守治疗失败的数量间有明显差异。p<0.05有统计学意义。随访中通过肠系膜上动脉CTA检查,发现三组中CTA的改变:改善,无变化和进展间有明显差异。p<0.05有统计学意义随访中发现三组治疗方式的腹痛症状复发之间存在明显差异。p<0.05有统计学意义。随访中发现三组治疗方式中与本病相关的死亡和总死亡之间存在明显差异。p<0.05有统计学意义。2治疗及术后30天结果本研究中119例患者接受腔内治疗,技术成功率94.9%,6例因腔内治疗失败而行保守治疗,术后30天内,1例术后一周因肠坏死多器官功能衰竭死亡,穿刺点血肿11例。开放手术组9例,30天内1例患者因肠坏死肠道吻合口瘘感染性休克死亡。其余50例患者接受保守治疗,8例患者保守治疗失败转腔内治疗。开放手术组的住院时间最长,腔内治疗组次之,保守治疗组最短(19.4 vs10.9vs 9.1天),三组间p<0.05有统计学意义。3随访结果平均随访534.45天(48～973天),术后30天内再次相关手术1例,死亡1例,三组间比较均无明显差异。4腔内治疗组研究的一般资料总共119例患者,男109例,女10例,其中同时存在夹层动脉瘤行动脉瘤栓塞病例27例。5腔内支架置入组手术及30天结果119例患者接受肠系膜上动脉腔内支架置入术(27例同时行夹层动脉瘤瘤腔内弹簧圈栓塞术),其中失败6例,技术成功率94.9%。术后30天内,共发生并发症11例,1例患者并发肠坏死肠穿孔腹腔感染多器官功能衰竭死亡。除死亡患者接受了肠切除术外,无其他在30天内接受再次相关的腔内或开放手术治疗。结论1.SIDSMA的发生与SMA与腹主动脉之间的夹角大小相关,夹角在60°～70°时SIDSMA发病率最高;破口位置距离肠系膜上动脉开口处2cm～3 cm比例最高。SIDSMA的好发部位在SMA从相对固定转到游离区的转折处。2.SIDSMA新的分型对治疗策略有较好的指导意义,对于Ⅰ型和Ⅱa,Ⅲa型的真腔通畅的SIDSMA患者,首选保守治疗,但需密切观察症状和定期复查。3.腔内治疗SIDSMA具有良好的技术成功率和安全性,对于b亚型(真腔严重狭窄)和c亚型(真腔闭塞)的患者在没有腹膜炎症状情况下首选。4.SIDSMA伴夹层动脉瘤患者(新分型为V型患者),建议尽早真腔内支架植入术加动脉瘤假腔内弹簧圈栓塞术。5.开放手术适用于肠缺血严重出现腹膜炎症状和夹层动脉瘤破裂的SIDSMA患者。6.建议根据临床症状和形态学分型制定SIDSMA患者的综合治疗策略,同时也针对患者具体情况实行个性化治疗。