研究背景县级公立医院综合配套改革一直是我国医药卫生体制改革的重中之重,其革成效直接关系到我国农村医疗体系的完善,一定程度上反映了“大病不出县”、压缩农民看病自付比例等的实施效果。广东省人口总量大、流动人口多、分布不均匀及省内各县财政收入也分布极不均衡等特征给本省医疗卫生资源规划和配置造成重大压力。因此,县级公立医院改革一直是广东省医疗体制改革的重头戏。自2010年2月医改试点工作正式启动以来,广东省围绕中央的部署安排,积极探索适合广东省的具体模式,试点工作不断推进。广东省自2012年末启动县级公立医院改革试点工作至今已三年有余。总结改革试点经验,通过样本医院的调研,对广东省县级公立医院相关政策运行效果进行评估,找出存在的问题,并提出下一步工作的对策和意见,是本课题的目的所在。研究目的县级公立医院改革效果对医疗卫生事业的发展有着举足轻重的影响。本文主要通过县级公立医院综合改革试点评价基础数据表、现场调查数据和问卷调查等方式,探索县级公立医院管理和运行机制是否科学有效、医疗保障水平是否合理、患者满意程度等指标评估县级公立医院综合改革成效,分析当前县级公立医院改革中存在的问题,提出改进对策。对象和方法1.研究对象本研究以广东省已开展县级公立医院综合改革试点的九个县医院为研究对象,于2014年6-12月,对九个县医院及在此期间的部分患者进行调查。2.研究方法(1)研究工具设计县级公立医院综合改革试点评价基础数据表、患者满意度测评量表、院长和科室负责人访谈提纲。基础数据表主要分四个部分的内容：医疗服务提供情况、医疗机构运行绩效、医疗资源和基本医疗保障。医疗服务情况主要包含了医院诊疗人次数、基层医疗卫生机构诊疗人次数、医院入院人数等指标;医疗机构运行绩效主要包含：医院出院患者平均住院日、病床使用率、次均诊疗费用、出院患者平均住院费用、总收入、业务收入、医院财政补助、资产及负债等多项内容；医疗资源主要包含：医院病床数、医院执业(助理)医师数、医院高级职称执业医师数等指标；基本医疗保障包含：职工医疗保险、居民医疗保险和新型农村合作医疗相关数据。(2)质量控制本研究由广东省医学科学基金项目资助研究。从调查到数据统计分析均按照拟定方案进行,确保整个研究科学、合理。对于各项定量定性数据的来源途径进行合理规划并按照规划执行,确保获得的数据真实可靠。同时,在现场调查过程中对收集到的数据进行审核,必要时进行更正。满意度调查方面,调查问卷发放过程中,由调查人员主动向调查对象讲解问卷的填写方法,然后由调查对象在独立地、不受任何人干扰的情况下完成满意度量表。填写过程中,调查员不得对调查对象进行各种形式的诱导,确保调查问卷结果是调查对象的真实意思表示。调查问卷回收后,剔除如完整率低于80%者、答案完全相同等填写质量不高的问卷。(3)数据管理和统计处理数据库的建立与分析均用SPSS20.0软件处理完成,缺失项采用序列平均值替代。P<0.05表示差异具有统计学意义。量表考评方法：本研究采用描述性统计方法对调查对象的分布情况进行分析,比较人口统计学差异对患者满意度的影响。Cronbach’s a系数用于评价量表的内部一致性；运用因子分析测量量表的结果效度；采用Spearman相关系数计算相关系数。(4)具体方法本文通过现场数据收集、深度访谈和问卷调查等方法对当前广东省已开展县级公立医院改革试点医院进行调查,评价县级公立医院各项改革措施的进展情况,包括县级公立医院管理与运行机制是否得到明显改善；群众“看病难、看病贵”是否得到改善；医务人员对改革是否满意；政府的投入是否到位；政府的投入是否取得了预期的社会与经济效果等方面。二是利用调研数据,总结经验、分析存在问题。通过对九个试点县级公立医院的改革进行横向比较分析,为广东省县级公立医院改革提出解决问题的对策和建议。结果1.改革取得的成效(1)改革后样本医院医疗服务能力得到提升样本县医院就诊人次的月均值相比于改革前均有增长。尤其是云浮市某县级医院和惠州市某县级医院,就诊人次的月均值分别由改革前7.283万人次增长到改革后的8.5万人次,增长了1.217万人次；7.735万人次增长到改革后的8.77万人次,增长了1.035万人次。(2)改革后样本医院医疗收入总体呈增长趋势改革后样本医院医疗总收入的月均值相比于改革前(除揭阳市某县级医院外)均有增长。其中,改革后月均增长额超过100万元的有5家,分别是：云浮市某县医院、惠州市某县医院、梅州市某县医院、茂名市某县医院和清远市某县医院。改革后,医院服务能力明显提升。县级医院改革开发了潜在的医疗资源需求：就诊人次增长,门诊和住院的医疗收入也随之增长。样本医院改革后门诊收入月均值相比于改革前均有较大幅度增长,尤其是揭阳市某县级医院和云浮市某县医院,改革后月均增长额较大。住院收入方面,样本医院改革后的月均值相比于改革前(除汕头市某县级医院外)均有增长。其中,揭阳市某县级医院改革后增长迅猛,月均增长额达到1740.70万元,除此之外,改革后月均增长额超过100万元的还有五个县医院。(3)改革后样本医院平均住院日总体呈下降趋势样本医院积极实施临床路径管理病种,开展优质护理服务。改革医院护理工作模式,缩短了化验、检验、手术操作等过程中的等待时间。经过一年的实践,样本医院改革后平均住院日相比于改革前总体呈下降趋势。除汕头市某县医院和茂名市某县医院平均住院日略有上升,河源市某县医院保持不变外,其他样本医院平均住院日均较改革前减少。2.改革中发现的问题(1)改革后多县样本医院次均费用未降反升调查数据显示,县级公立医院改革工作开展以来,改革后样本医院次均诊疗费用相比于改革前并没有明显的下降,相反,门诊次均诊疗费用在部分地区的县级公立医院还出现上涨的情况。除韶关市某县医院、汕头市某县医院、清远市某县医院和河源市某县医院次均诊疗费用下降了之外,其余五个县级医院次均诊疗费用均有不同幅度增长。平均住院费用方面,改革后样本医院平均住院费用相比于改革前也没有明显的下降趋势。除惠州市某县医院、汕头市某县医院、河源市某县医院等三个县级公立医院平均住院费用有所下降外,其余六个县医院的平均住院费用均有不同程度增长。(2)政府补偿机制落实情况不理想根据《广东省县级公立医院综合改革试点实施方案》中的要求：取消药品加成减少的合理收入,应当通过调整医疗服务价格补偿80%,财政专项补助10%,医院自我消化10%的原则进行补偿。然而,实际执行情况并不理想：通过调整诊金、大型检查费用等医疗服务价格,未能弥补医院减少的合理的收入的80%。此外,文件中规定的各级财政补贴的10%,执行效果也大打折扣。3.改革后样本医院患者满意度分析(1)患者满意度调查量表的信度和效度较好本量表的信度和效度较好,能够应用于评价县级公立医院的患者满意程度调查。(2)患者满意度调查状况调查发现：患者对样本医院满意度较高。医患交流、医德医风与医疗服务、服务态度等满意度较高,分别为4.82分、4.82分和4.75分。然而,患者对样本医院环境设施和后勤服务满意度较低,分别为4.56分和4.59分。对患者量表总得分与各项目之间进行了相关分析,发现：与总体满意度相关程度最高的条目分别是医生与护士处理不适的及时和关心程度,疾病的改善程度及医患沟通条目。4.对策和建议针对样本医院在改革中暴露出来的问题,对策如下：完善政府补偿机制,健全财政长效投入机制、合理调整医疗服务价格;针对多个县样本医院次均费用未降反升,提高基层卫生机构服务能力、加强对县级医疗机构监管、科学测定合理的住院次均费用目标值；持续推进县级公立医院服务能力建设;通过满意度调查找出本院医疗服务短板并持续改进；优化医院服务流程,创造高效就诊体验。5.结论(1)通过文献和政策研究,结合专家咨询法等方法制定广东省县级公立医院改革效果评估指标体系,根据指标体系展开充分调研论证。(2)采用描述性统计分析、相关性分析等多种方法对九个样本医院进行分析评估。根据研究发现：样本医院改革效果与问题并存。改革取得的效果包括：改革后样本医院医疗服务能力有所提升,就诊人次的月均值相比于改革前均有增长；改革后样本医院医疗总收入的月均值相比于改革前(除揭阳市某县级医院外)均有增长；改革后样本医院平均住院日总体呈减少趋势；总体来说,患者对改革试点医院患者满意度较高。改革中也发现一些问题：改革后多个样本医院次均费用未降反升,甚至部分地区的县级公立医院中还呈现门诊次均诊疗费用上涨的情况；改革后样本医院平均住院费用相比于改革前也没有明显的下降;政府补偿机制落实情况不理想；另一方面,患者对样本医院环境设施和后勤服务满意度较低。针对样本医院改革中暴露出来的问题,对策如下：完善政府补偿机制；提高基层卫生机构服务能力、科学测定合理的住院次均费用目标值；持续推进县级医院服务能力建设；通过满意度调查找出本院医疗服务短板持续改进；优化医院服务流程,创造高效就诊体验。