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膜性肾病(Membranous Nephropathy,MN)是非炎症介导的以肾小球基底膜(Glomerular Basement Membrane,GBM)上皮细胞下免疫复合物沉积伴GBM弥漫增厚为特点的一组免疫性疾病。约75%MN为特发性膜性肾病(Idiopathic Membranous Nephropathy,IMN),约25%为继发性MN,继发于感染、肿瘤、自身免疫性疾病、药物等因素。在我国MN发病率呈上升趋势,占原发性肾小球疾病的22.7%,在1997-1999年仅占6.48%,急剧上升的发病率原因不明。MN常以肾病综合症(Nephrotic Syndrome,NS)起病,是成人NS最为常见的病理类型之一,国外报道占NS的30%~40%,我科未发表数据显示MN占NS的40%。由于1/3~1/2MN患者进入终末期肾病((End-Stage Renal Disease,ESRD),因此众多肾脏病学者致力于IMN发病机制和转化医学的研究,2009年证实IMN患者足细胞上特异性存在M型磷脂酶A2受体(Phospholipase A2 receptor,PLA2R)、循环中存在抗PLA2R抗体。2014年发现与PLA2R结构类似的靶抗原1型血小板反应蛋白7A域(Thrombospondin Type-1 Domain-Containing 7A,THSD7A)。半个世纪来众多学者在这一领域不断努力使IMN的分子生物学发病机制不断完善,然而家族遗传性MN(Familial MN,FMN)的遗传学发病机制仅个例报道。本研究的第一部分就MN血液、肾组织、尿液生物标记物的应用价值进行探讨,以确立可以转化推广于临床应用的MN新生物标记物。结果显示血清抗PLA2R抗体诊断MN特异性为100%,敏感性为42.6-69.5%。PLA2R在狼疮肾炎中均阴性,但在鉴别其他继发因素如乙型病毒性肝炎、肿瘤等继发MN证据不足。血清抗PLA2R抗体是反映MN疾病进展或缓解的特异性指标,但基线抗体水平不是作为预测病情预后的可靠指标,PLA2R相关MN预后也不比非PLA2R相关MN差。THSD7A相关性MN在MN中发生率为1.5%,在PLA非相关性MN发生率为11.11%,THSD7A相关性MN临床表现与PLA2R相关MN类似。MN尿液生物标记物研究结果显示尿视黄醇结合蛋白(Retinol-Binding Protein,RBP)/尿肌酐可用于预测MN患者蛋白尿缓解,溶酶体膜蛋白2(Lysosome Membrane Protein-2,LIMP-2)升高与MN发病相关。第二部分研究最大组FMN患者的临床表现,比较本研究纳入FMN患者和文献报道FMN患者临床特点,结果显示本研究FMN组男女比例低于国外文献报道组,但与国内报道FMN组无差异。在起病年龄、临床表现与预后方面2组间无统计学差异;比较FMN患者与散发性MN(Spontaneous Membranous Nephropathy,SMN)患者的临床、病理和预后,结果显示FMN起病年龄比SMN早,21.43%FMN患者进入ESRD,肾功能预后远差于SMN。进一步探索性研究FMN遗传背景,本研究对FMN家系内先证者和健康者行全外显子测序,分析测序结果并挑选可能的致病基因,在100个健康人验证后最终确定FMN患者存在2个新突变基因。此外,从PLA2R1和THSD7A基因多态性角度分析FMN的遗传背景,结果显示FMN患者较东亚人群在PLA2R和THSD7A基因多态存在差异,PLA2R1 SNP rs3828323 T等位基因频率、SNP rs35771982 C等位基因频率、SNP rs3749117 C等位基因频率均低于人群发生频率;PLA2R SNP rs33985939 T等位基因频率高于人群发生频率(P=0.005),提示虽然FMN患者PLA2R检测呈阳性,但发病遗传背景可能与SMN不同。THSD7A SNP rs47 C等位基因频率低于人群发生频率(P=0.013),提示THSD7A基因多态性在FMN发病中影响较小。第三部分在MN患者中进行重金属铅、锰、汞、镉、铬、镍、砷、酚检测,结合重金属检测结果以探讨影响MN发生率上升的环境因素。结果显示MN患者汞、铅、镉等重金属平均值远高于国内外无职业接触人群平均值(P值均<0.001),MN患者血汞平均值是人群平均值的2.96倍,尿汞平均值是人群平均值的5.65倍;血铅平均值是人群平均值4.12倍,尿铅平均值是人群平均值的25.56倍;血镉平均值是人群平均值8.78倍,尿镉平均值是人群平均值10.32倍。借鉴职业接触人群重金属超标诊断标准,MN患者重金属超标发生率21%,而MN患者实际超标率远高于21%。因此,MN合并重金属超标应引起高度重视。比较重金属超标MN和重金属无超标MN患者的临床、病理和预后特点,结果显示金属超标MN患者血白蛋白水平和血免疫球蛋白IgG水平更低。综上所述,PLA2R可用于MN诊断和反映蛋白尿严重程度,THSD7A在非PLA2R相关MN中有诊断价值。FMN患者新突变基因发现、PLA2R和PLA2R基因多态性变异率低与健康人群,提示FMN发病有特殊的遗传背景。而重金属超标则可能为MN致病环节中重要的环境因素之一。