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背景17α-羟化酶/17,20-碳链裂解酶缺陷症（17-hydroxylase/17,20-lyase deficiency,17-OHD）为一种罕见类型的先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenal hyperplasia,CAH）。CYP17A1 基因突变是引起 17α-羟化酶（17α-hydroxylase enzyme）和17,20-碳链裂解酶（17,20-lyase enzyme）活性部分或完全丧失的分子病理基础。1988年YanaseT率先报道了CYP1 7A1基因突变以来,至少发现了 140多种CYP17A1基因突变。17-OHD由于酶的缺陷,皮质醇合成通路受到影响,垂体促肾上腺皮质激素（corticotrophin,ACTH）合成分泌大量增加,刺激孕酮向盐皮质激素方向转化,脱氧皮质酮（11-deoxycorticosterone,DOC）等分泌增加,引起高血压和低钾血症。同时由于酶的缺陷,阻断了性激素合成通路,影响了患者性分化,使男性17-OHD患者（46,XY）表现为男性假两性畸形,女性17-OHD患者（46,XX）则表现为性幼稚,并且无青春期发育。在临床上不仅存在完全性17-OHD,也存在部分性17-OHD 以及孤立性 17,20-碳链裂解酶缺陷症（isolated 17,20-lyase deficiency,ILD）。17-OHD为罕见的内分泌疾病,临床中非常容易误诊和漏诊,并缺乏对17-OHD患者治疗和预后的长期观察报道。中国人群17-OHD的分子遗传学研究也尚不充分。目的（1）本研究总结自1984年至2015年期间32年来诊治的8例17-OHD患者的诊治情况和长期随访的资料,以提高对17-OHD的认识和临床诊治水平。（2）对8例17-OHD患者进行CYP17A1基因检测,明确CYP17A1基因突变类型,结合文献进一步了解中国人17-OHD基因突变特点及与其他种族的差异,并结合本组病例初步探讨17-OHD患者基因型与临床表型的相关性,以提高对本病分子遗传学的认识水平,丰富中国汉族人群本病基因突变的资料库。对象2000年至2015年在温州医科大学附属第二医院内分泌科进行诊断、治疗和随访的5例17-OHD患者及1984年至2015年在山东大学齐鲁医院内分泌科进行诊断、治疗和随访的3例17-OHD患者,均为住院患者。8例17-OHD患者来自6个不同家庭。所有患者的表现型性别和社会性别均为女性,2例患者染色体核型为46,XY,6例患者染色体核型为46,XX。方法分临床分析及分子遗传学两部分:1.临床分析部分回顾性总结分析所有8例17-OHD患者的资料,包括临床、生化（血钾、血糖、血尿素氮、血肌酐、24小时尿钾等）、内分泌激素包括血皮质醇（cortisol,F）、ACTH、血睾酮（testosterone,T）、血雌二醇（estradiol,E2）、血促黄体生成素（luteinizing hormone,LH）、血促卵泡生成素（follicle stimulating hormone,FSH）、血孕酮（progesterone,P）、血醛固酮（aldosterone,Aldo）、血浆肾素活性（plasma renin activity,PRA）等、染色体核型分析、影像学（心电图、盆腔B超、腹部B超、心超、肾上腺CT、骨密度检测等）、治疗（糖皮质激素治疗、原始性腺切除、补充性激素治疗等）、随访（血压、血钾、肾上腺影像学变化、骨密度）和预后。2.分子遗传学研究部分对所有临床诊断17-OHD的病例提取人外周血白细胞基因组DNA,采用Nano Drop方法检测抽提DNA纯度及浓度,进行CYP17A1基因PCR扩增,PCR产物电泳,PCR产物胶回收,PCR产物电泳进行测序,最后将测序结果与GeneBank提供的CYP17A1基因参考序列（NG007955.1）进行比对分析,确认有无CYP17A1基因突变。并利用生物信息学技术预测CYP17A1基因新突变对P450c17酶蛋白功能的影响。结果1.临床分析部分8例17-OHD患者来自6个不同家庭。完全性7例,部分性1例。初诊年龄为15～26岁,大多数17-OHD患者（7/8）治疗前存在不同程度高血压。所有17-OHD患者治疗前均存在不同程度低钾血症。7例完全性17-OHD患者表现为原发性闭经。1例部分性17-OHD患者表现为继发性闭经及反复发生卵巢囊肿。所有17-OHD患者治疗前体重指数均偏低。所有患者血皮质醇水平均明显低于正常,血ACTH水平均不同程度升高。2例46,XY的患者血睾酮水平明显低于正常成年男性,6例46,XX的患者血雌二醇水平明显低于正常成年女性。所有17-OHD患者的血LH、血FSH水平均明显升高。部分17-OHD患者治疗前骨密度明显减低。大多数17-OHD患者应用小剂量地塞米松后血钾保持正常,血压维持正常或正常高限。2例17-OHD患者治疗前肾上腺CT显示存在肾上腺占位。4例17-OHD患者长期地塞米松治疗过程中出现低骨密度或骨质疏松症。3例17-OHD患者长期随访中反复出现尿路感染及肺部感染。2.分子遗传学研究部分8例17-OHD患者进行PCR扩增产物测序分析CYP17A1基因突变。显示所有17-OHD患者均存在CYP17A1基因突变,共存在7种突变,分别为（1）2种错义突变:L266V,P409R;（2）1 种无义突变:Y329X,（3）1 种缺失突变,D487F489 del;（4）2种移码突变:Y329fs,V311fs;（5）1种非编码区突变:—34T>C。多数患者（5/8）为纯合突变:其中P1-1及P1-2患者为D487F489 del纯合突变,P5-1及P5-2患者为—34T>C纯合突变,P7患者为Y329X纯合突变。部分患者（3/8）为复合杂合突变:其中P3患者同时存在L266V和—34T>C突变,P4患者同时存在D487F489 del和Y329fs突变,P8患者同时存在V311fs和P409R突变。其中,L266V为本研究新发现突变,尚未见相关报道,生物信息学预测该突变可以引起P450c17酶二级结构α-螺旋结构（Helix）缺失及三级蛋白构象改变。另本研究发现Y329密码子有多种突变形式,提示CYP17A1基因的Y329密码子存在不稳定性。结论1.本组17-OHD患者诊断年龄均在15岁以上,提高对本病的认识,有助于对17-OHD患者做出早期诊断。2.少数17-OHD患者治疗前存在一侧肾上腺占位,部分肾上腺占位在应用糖皮质激素后可以显著缩小,临床对这种情况应高度重视,避免进行不必要的肾上腺占位切除手术。3.部分17-OHD患者治疗前骨密度显著低于同龄人。另外,部分17-OHD患者长期地塞米松治疗过程中容易出现低骨密度或骨质疏松症。临床中应该重视17-OHD患者的骨骼健康问题。4.17-OHD患者长期糖皮质激素治疗易出现反复泌尿系及呼吸道感染。因此对于17-OHD患者应该尽可能应用最小剂量的地塞米松以尽可能避免长期应用糖皮质激素带来的副作用。5.8例17-OHD患者均存在CYP17A1基因突变,共检出7种突变,多数患者（5/8）为纯合突变,部分患者（3/8）为复合杂合突变。6.1例17-OHD患者存在L266V和c.-34T>C（CCACC box）的复合杂合突变,L266V为本研究首先发现的新突变,目前尚未见相关报道,生物信息学预测该突变可以导致P450c17酶二级结构α-螺旋结构（Helix）的缺失及三级蛋白构象改变。7.Y329密码子有多种突变形式,提示CYP17A1基因的Y329密码子存在不稳定性。8.完全性17-OHD患者的CYP17A1基因突变与患者临床表型相符。部分性17-OHD患者存在V311fs/P409R复合杂合子突变,这两种突变使P450c17酶活性受到部分影响,进一步明确需进行体外突变酶蛋白的功能实验加以证实。