研究背景:乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染范围广泛,据世卫组织(WHO)2017年分析报告,截至2015年,估计全球共有2亿5700万人罹患慢性HBV感染,占总人群的3.5%。无法获得有效治疗的慢乙肝患者,病情会持续进展,可能发展为肝硬化、肝癌。依据2015年的数据,在全球范围内,病毒性肝炎导致了 134万人的死亡,其中66%是由于罹患慢性HBV感染相关并发症所致。乙型肝炎病毒拷贝数目是重要而且单一的生物学指标,可以评估慢性HBV感染患者疾病发展风险以及预后。长时间服用核苷(酸)类似物(NAs)能够对HBV复制起到明显有效作用,从而达到延缓疾病进展的目标。目前,我国及国际上慢乙肝管理指南(或指导意见)均推荐长期口服核苷(酸)类似物,停药需要符合一定标准,包括HBeAg的血清学转换(HBeAg 阳性慢乙肝患者),甚至是HBsAg的消失,并且需满足相当长的巩固治疗时间;对于肝硬化患者NAs治疗时间更长、停药指征更严格甚至是终生服用。核苷(酸)类似物药物应用疗程的长久性,带来的示人们对于药物安全性关注。前期文献提示,长期应用ADV在慢乙肝的治疗是安全的。随着阿德福韦酯应用时间的延长、应用人群的增加,不良反应个案的发生绝对数增加。目前国内外已有对阿德福韦酯引起的’肾脏损伤等副反应的个案报道,逐渐引起了肝病专业医生对该ADV肾脏副反应的关注。据2017年9月中国产业信息网的数据,2015年阿德福韦酯的市场占有份额为20.5%,据此结果分析,我国慢性乙型肝炎患者应用ADV人数较多,正确早期识别阿德福韦酯相关的肾损伤、正确干预、判断预后十分重要。第一部分阿德福韦酯相关肾性低磷血症及骨软化症临床特点、干预及预后分析目的:本研究旨在通过较长时间的随访,总结阿德福韦酯肾脏副反应的临床表现,提出相对具体的处理措施,并对该不良反应的预后进行系统总结,为临床医生及时诊断及处理该不良反应提供更为详细的参考依据。研究对象及方法:入组患者来自近2013年10月～2018年12月于山东大学第二医院肝病科就诊,确诊的“阿德福韦酯相关肾损伤”患者。收集入组患者确诊时基线一般资料,并进行下列指标的检测:生化指标、肝功能指标、肾功能和肾损伤指标、甲状旁腺激素、HBV血清学检测、乙肝病毒DNA定量检测(HBV DNA)、骨密度、全身骨显象检查。根据患者是否合并肝硬化、有没有其他口服抗病毒药物耐药以及患者病情严重程度,分别采用停ADV换用LdT或ETV、减量或不减量应用ADV的同时加用LdT进行病因干预。血磷低于0.65mmol/L同时明显骨痛和/或骨密度T值<-2.5的患者,给与补磷,低磷血症纠正后再给与补钙。对于骨密度T值<-2.5或-1～-2.5之间同时合并明显骨痛者口服骨化三醇。对同意参加随访的患者同时进行随访观察,根据病情检查并对症治疗。结果:本研究共收集符合阿德福韦酯相关肾损伤患者62例,中位年龄55(27～76)岁;男性42例,约占总人数2/3,慢性乙型肝炎患者34例,占总人数54.8%,。低磷骨软化症患者占比为71%(44/62),ADV的中位服用时间为66(18～116)个月,42例(67.7%)患者用药时间在36～96个月。单一应用阿德福韦酯患者28名,其他34名患者均合并其他药物服用史,且存在不同位点的耐药情况。62例患者中位血磷水平0.675(0.41～0.79)mmol/L,甲状旁腺激素检测均正常。肾功能评价和损伤指标中,eGFR(estimated Glomerular Filtration Rate,eGFR)异常率高于肌酐清除率(χ2=37.922,P=0.000),血胱抑素C异常率高于血肌酐(χ2=14.762,P=0.000)。合并骨骼疼痛的患者有26例,44例(71%)出现了骨密度下降,异常T值为-3(-5.5～-1.1)。有8例严重骨痛患者在知情同意前提下进行了全身骨显像检查,8例均提示有不同部位的异常骨质代谢增强。62例患者中有60例患者同意调整抗病毒药物,2例未同意调整抗病毒药物患者均为单纯低磷血症患者。根据前文所制定的治疗方案进行治疗54例患者完成了治疗后的随访。血磷于1(0.25～12)个月复常;其中补磷患者0.75(0.25～12)个月复常,未补磷患者1(0.5～9)个月复常,两组之间没有差异(t=0.177,P=0.860)。20例骨痛患者同意进行随访,但其中1例仅完成0.5月的随访。治疗后骨痛1(0.25～4)个月减轻,2(0.5～6)个月骨痛消失。54例随访患者按前文所述时间复查肝脏生化学指标,ALT、AST未见波动。ALP升高的35例患者,有28例随访患者在随访3、6、9、12个月,分别累积有3、9、14、20例患者ALP恢复正常;8例在随访12个月ALP仍未恢复正常患者,继续随访至24个月,仍有4例患者ALP高于正常,但较确诊时ALP水平明显下降。54例随访患者中,44例基线eGFR下降的患者,随访1年时,eGFR较确诊时无明显变化(Wilcoxon符号秩和检验,Z=-1.491,P=0.136),但继续随访至2年时,eGFR较确诊时改善(Wilcoxon符号秩和检验,Z=-1.991,P=0.046)。骨密度检测T值在治疗3个月时无改善,半年时有21.4%(3/14)的患者改善为骨量减少;但是没有进一步的改善。8例确诊时存在全身骨显象异常骨代谢患者,随访12个月时复查全身骨显像均提示异常骨代谢消失。治疗后有6例患者出现替比夫定或恩替卡韦耐药,根据耐药位点调整抗病毒方案后,检测HBV DNA再次阴转,随访血磷正常。结论:1.血磷可以较血肌酐更早地提示阿德福韦酯相关肾脏副反应的发生;2.阿德福韦酯停用同时换用其他抗病毒药物或药物减量是该药物相关肾损伤治疗的关键,需根据患者既往抗病毒用药经历进行调整;调整抗病毒药物后仍需对HBV DNA进行监测;3.经过个体化治疗后,低磷血症及骨痛可完全纠正,肾功能可缓慢改善。第二部分阿德福韦酯相关肾性低磷血症预测模型的研究研究背景:多份临床病例报告及临床研究已证实ADV在慢性乙型肝炎患者中长期应用可导致肾脏损伤,鉴于目前的循证医学证据,国际及我国慢乙肝防治指南均指出,对应用阿德福韦酯的患者进行血肌酐及血磷的检查。我们之前的研究提示,服用阿德福韦酯的患者中血肌酐升高所占比例明显低于低磷血症患者所占比例,血磷水平可以更早的反映阿德福韦酯导致的肾脏副反应的发生;我们系统检索了 PubMed、EMBASE、WebofScience以及万方、CNKI等数据库(截至2019年2月),发现阿德福韦酯导致的肾性低磷血症发生率方面研究甚少。在阿德福韦酯相关肾脏副反应的危险因素研究方面,多个研究得出不同的结论,其原因主要是研究内容的不同,或血磷水平定义的不同所致。现有研究表明,正是由于多种危险因素共同作用,引起了阿德福韦酯导致的低磷血症的发生。如果将所有可能的危险因素逐一进行分析,过程繁琐,势必增加研究的复杂性。采用主成分分析(principal component analysis,PCA)的方法,可以把复杂因素归结为几个主要变量(主成分),复杂问题简单化,同时又能保证变量之间相互独立,最大限度保持信息的完整性,增加了结果的可解释性。PCA的研究方法适用于多种类型的数值数据,近年来,在物理、蛋白质分子动力学、药物发现等诸多领域得到了广泛应用。线性判别分析(linear discriminant analysis,LDA)是一种可以分类的线性学习方法,是降维和模式分类领域应用最广泛且极为有效的方法之一。通过LDA分析后,做到研究对象2组之间的方差最大,而组内方差最小,从而达到区分2组不同研究对象的目的。目的:建立阿德福韦酯相关肾性低磷血症的风险预测模型。研究对象和方法:收集近9年就诊于山大二院,ADV初治、LAM或LdT或ETV耐药后挽救治疗的患者,建立低磷血症的回顾性队列并纳入本研究。收集患者开始应用ADV时的一般资料,出现低磷血症时应用ADV的时间、合并抗病毒用药及耐药情况;同时收集患者临床资料,包括:肝功能指标、肾功能和肾损伤指标、生化学指标、HBV血清学及HBVDNA定量检测。采用主成分分析(principle components analysis,PCA)判定低磷血症发生的主要危险因素,采用线性判别分析(linear discriminant analysis,LDA)计算低磷血症风险的模型。结果:248例患者纳入本研究,慢乙肝和肝硬化患者分别为146及102例;男性占到73%(181例),248例患者的平均年龄为49.6±12.6岁;ADV中位服用时间为53.5(3～103)个月;单一 ADV、无耐药发生、未曾应用其他抗病毒药物患者122例,联合口服LAM及ADV患者83例(其中50例为LAM耐药后挽救治疗,其他33例为初始联合或LAM疗效不佳或ADV疗效不佳基础上联合应用),LdT联合ADV患者31例,ETV联合ADV患者12例。治疗过程中有13例患者出现低磷血症,男性占大多数(11例,84.6%),其中乙肝肝硬化患者5例,慢性乙型肝炎患者8例。13例低磷血症患者平均年龄为49.5±11.7岁,阿德福韦酯的中位服用时间为49(18～96)个月,其中1例有饮酒史,接受抗病毒治疗后已戒酒,2例患者合并高血压病,应用降压药物血压控制稳定。13例低磷血症的患者,1 1例患者初始单一应用ADV、无耐药发生,另2例为LAM联合ADV(其中1例为LAM耐药后加用ADV的挽救治疗)治疗的患者;13例患者发生低磷血症,接受ADV治疗之初血磷值为1.0±0.08mmol/L,血肌酐平均值为71.3±13.5μmol/L。仅1例患者服用阿德福韦酯18月后发生低磷血症,其他12例大多(66.7%,8/12)在3年以后发生低磷血症。低磷血症5年累积发生率为12.0%,9年累积发生率为42.3%。与随访过程中未发生低磷血症的患者相比,发生低磷血症的患者接受阿德福韦酯治疗前有更低的血磷水平(P=0.015),但两组之间性别、年龄、肝硬化、合并高血压、联合应用拉米夫定以及血肌酐均未见明显统计学差异。应用主成分分析的方法,对性别、年龄、肝硬化与否、是否合并高血压病、是否联合应用拉米夫定、治疗基线血肌酐及血磷进行分析,前三个变量的累积变异率也仅有60%,所以无法用上述三个变量来预测低磷血症的发生;当纳入前六个变量后,其累计变异率达到90%以上。应用主成分分析的办法,仅能得出具有上述因素的患者发生低磷血症的风险较大,但单纯依靠这六个变量,无法将2组区分开来。将研究队列中能够收集到完整数据的变量,包括年龄、性别、肝硬化与否、高血压病与否、联合应用拉米夫定与否、治疗基线血肌酐及血磷、是否有饮酒史等共27个变量,应用线性判别分析(Linear Discriminant Analysis,LDA)的方法,在R语言环境中,建立了二分类的低磷血症线性判别模型。判别函数(低磷血症)=0.1008×性别-0.0347×年龄+0.3538×肝硬化-0.4038×饮酒-0.8691×糖尿病+1.3167×高血压病-0.0078×ADV应用时间-0.0084×联合应用拉米夫定-0.6171×拉米夫定耐药+1.0158×替比夫定耐药-2.7845×联合应用替比夫定-1.5045×联合应用恩替卡韦+0.0031×ADV治疗基线ALT-0.0058×ADV治疗基线AST+0.0018×ADV 治疗基线 ALP+0.0031×ADV 治疗基线 GGT-0.0021×ADV 治疗基线TBIL-0.0141×ADV治疗基线白蛋白+0.1549×ADV治疗基线血尿素氮-0.0081×ADV治疗基线血肌酐-0.0980×ADV治疗基线血Cys-C-0.4301×ADV治疗基线血β2-MG+0.0046×ADV治疗基线血尿酸-1.1628×ADV治疗基线血磷-1.1596×ADV治疗基线血镁+0.2615×ADV治疗基线血钙-1.8113×ADV治疗基线尿蛋白。将每个患者的上述27项指标带入模型,该模型预测低磷血症发生与否的受试者工作特征曲线下面积(AUROC)为0.940(95%CI 83.8-94.7)。灵敏度为88.89%,特异度为81.8%。应用交叉验证(cross-validated)的原则,对队列中的个体属性进行验证,该模型预测低磷血症和非低磷血症的准确率为73%。结论:1.长期应用阿德福韦酯可导致部分慢乙肝患者出现肾性低磷血症;2.应用主成分分析的方法,本研究发现男性、年龄大、合并肝硬化、高血压病、联合应用拉米夫定以及治疗前较高的血肌酐水平是阿德福韦酯相关低磷血症发生风险较高人群的特征,但不能据此判定是否会发生低磷血症;3.应用线性判别分析的方法可建立预测低磷血症发生与否的模型,交叉验证后准确率较高。