背景胎盘植入(Placenta increta)是指蜕膜基底层的发育不良所导致的胎盘绒毛异常附着,是一种严重的产科急症。近年来,随着宫腔操作的增多,胎盘植入发生率呈逐年上升趋势。由于人种遗传及地区间诊断水平的差异,目前文献报道胎盘植入的发生率从1/533-1/1205不等。其并发症主要有：临近脏器的损伤、宫腔感染以及因分娩时胎盘不能够完整剥离所导致的大出血等；此外,妊娠中晚期所发生自发性子宫破裂及其所引起的失血性休克、腹腔内出血也是导致孕产妇死亡的重要原因。因此,临床正确及时诊断胎盘植入有利于产前做好充分的准备,减少胎盘植入造成的并发症,进而降低孕产妇及围产儿的死亡率。综合文献报道,胎盘植入发生的高危因素可能包括以下几个方面：①子宫内膜损伤。Washecka等通过回顾性研究54例确诊胎盘植入的孕妇发现：人工流产、刮宫过度、多次人流、宫内感染、孕产次数多、徒手剥离胎盘史、子宫内膜炎等可能损伤子宫内膜的病史同胎盘植入的发生密切相关。其可能机制可能是以上因素导致的子宫内膜基底层被破坏,同时子宫内膜功能层由于多种原因却不能将其进行有效修复,当再次妊娠时,着床处的底蜕膜就会出现发育不良甚至缺如,此时,绒毛也可以通过直接植入子宫的肌层组织而成为植入性的胎盘。②胎盘附着部位的异常。在前置胎盘患者中,其胎盘植入的发生率较一般孕妇胎盘植入发生率较高,其原因可能为,如在前置胎盘中央型情况下,胎盘若附着于子宫颈部、子宫角部及子宫的下段,因此处子宫内膜相对较薄,所以有利于绒毛侵入子宫壁肌层。③疤痕子宫。孕妇在行剖宫产术及子宫肌瘤挖除术等子宫切开术后,都将不可避免的留下疤痕,受精卵在此瘢痕处着床时,底蜕膜常出现缺损,因此滋养细胞可直接侵入到子宫的肌层并不断生长,进而形成胎盘植入,甚至穿透肌层。有研究显示,正常子宫胎盘植入的发生率非常低,约为万分0.5,但瘢痕子宫胎盘植入的发生率却很高,可达到万分之930。同时有研究也证实,既往有剖宫产史的孕妇发生胎盘植入的风险是无剖宫产史的35倍,1次剖宫产孕妇发生胎盘植入的可能性为25%,≥2次剖宫产者发生胎盘植入的概率增加到50%以上。④除以上因素外,年龄>35岁,也是胎盘植入的高危因素。按胎盘植入子宫肌层的程度不同,其可分为：①粘连性胎盘(植入浅者),仅有胎盘绒毛附着于子宫的肌层；②植入性胎盘(植入深者),胎盘绒毛对子宫肌层进行了深部入侵；③穿透性胎盘(植入更深者),胎盘绒毛侵入深达子宫的浆膜层,甚至穿透浆膜层,达到膀胱或直肠部位。另外,按照胎盘附着及其植入和穿透面积的不同程度,可将其分为部分性胎盘植入和完全性胎盘植入。根据胎盘植入的深度、范围及部位不同,其临床的表现也存在较大差异：在胎盘植入深度较浅且植入范围较小的孕妇,其在孕期中可无特殊的表现,在分娩时及胎儿娩出后,部分患者可出现胎盘的剥离困难甚至不剥离。而在胎盘植入较深且范围较广的孕妇,其常表现为分娩时胎盘不剥离甚至活动性大出血,以及在孕中、晚期发生子宫破裂。可见,正确及时的诊断胎盘植入具有重要临床意义。目前产前诊断胎盘植入主要依靠二维彩色超声、三维彩色多普勒超声、三维彩色能量多普勒超声及核磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)等方法。其中,二维彩色超声仍是目前应用最为广泛、公认的诊断胎盘植入最有效的方法,其较为经济,但不能显示胎盘后的血流情况,对操作者的技术要求高,不同水平的超声医生诊断符合率可能差别较大；三维彩色多普勒超声能较清楚显示胎盘后的血流情况,操作相对二维超声简单,分辨率较高,图像一目了然,方便分析诊断,提高了诊断符合率,然而当胎盘位于子宫后壁时观察会受到一定影响；三维彩色能量多普勒超声最突出的优势在于能够探测到更低速的血流而不受超声入射角度的影响,目前越来越多的应用于妇产科疾病的超声诊断。MRI和三维彩色多普勒超声检查同样具有无电离福射、无创伤、可重复性及可多平面成像的优点。二者比较而言,三维彩色多普勒超声的优势是价格便宜、简便易行、实时成像,MRI价格相对昂贵,成像速度较慢,成像参数多而复杂,其突出优势在于不受胎盘位置的影响,在胎盘植入于子宫后壁的显示上优于三维彩色多普勒超声检查,视野范围也较超声大,其次,其对血流信号敏感,可以判断胎盘内外新鲜或陈旧出血,预测可能发生的并发症,对胎盘植入手术方案的确定有重要的帮助,另外,在超声怀疑有胎盘植入,但难以确认侵润深度时,可进一步行MRI检查,其较高的组织分辨率,多层扫描的特点以及增强造影剂的应用有助于清楚显示侵犯宫旁组织的情况,对胎盘植入类型的判断有重要作用,但增强造影剂的安全仍存在争议。因此,MRI所能提供的信息较超声更为丰富,是除超声检查外产前胎盘植入影像检查的重要补充,有利于提供更多的诊断依据。两种检查方法在诊断胎盘植入价值研究方面,Dwyer等分析32例可疑胎盘植入孕妇时,分别行经腹三维彩色多普勒超声和MRI检查,结果显示两者诊断的敏感性和特异性无明显差异。而Masselli等比较50例胎盘植入患者的MRI与三维彩色多普勒超声诊断结果时,发现在胎盘植入的分级诊断方面,MRI较超声更有意义。可见,两种诊断方法在胎盘植入中的诊断价值尚存在一定的争议。胎盘植入诊断“金标准”包括两方面：①临床诊断方面：包括病史、症状、实验室检查、辅助检查、治疗及术后随访等。如剖宫产术或顺产时出现胎盘难以自行剥离,手动剥离胎盘发现胎盘部分或全部与子宫壁发生粘连,剥离困难,剥离面粗糙,出血多,胎盘欠完整,甚至产后行刮宫术发现有胎盘残留者。②病理诊断方面：子宫局部或全部切除后的胎盘组织病理检查有底蜕膜部分缺失,绒毛组织侵入子宫肌层,甚至侵入浆膜层或临近器官或产后刮宫组织送检病理提示为残留胎盘组织者。两者符合一项或两项即诊断为胎盘植入。因此,本研究拟通过回顾性分析104例可疑胎盘植入患者的临床特征以及三维彩色多普勒超声、MRI及“金标准”诊断结果,收集三维超声及MRI在胎盘植入诊断中的图像,进而探讨三维超声和MRI在胎盘植入诊断中的价值。目的1.回顾性分析104例可疑胎盘植入患者的临床特征2.研究三维彩色多普勒超声、MRI及两者联合诊断在胎盘植入诊断中的价值3.探讨(三维彩色能量多普勒超声)三维超声立体重建技术在胎盘植入中的应用方法1.研究对象2011年1月至2013年6月在南方医院门诊产检时可疑为胎盘植入(疤痕子宫或前置胎盘者)的患者共104例,其中60例行三维彩色多普勒超声检查,69例行MRI检查,25例同时行两种检查方法。2.临床资料收集收集104例可疑胎盘植入患者的年龄、孕产史(包括孕次、产次及剖宫产史)、分娩孕周、妊娠合并症、胎盘植入高危因素(包括是否子宫内膜损伤、胎盘附着部位异常、疤痕子宫、年龄大于35岁)、分娩方式、分娩出血量、临床处理(包括是否子宫切除、子宫动脉栓塞、宫腔内水囊压迫、输血、手动剥离胎盘、清宫术及转ICU治疗等)、产后并发症等资料。3.诊断和分组依据胎盘植入诊断“金标准”包括两方面：①临床诊断方面：包括病史、症状、实验室检查、辅助检查、治疗及术后随访等。如剖宫产术或顺产时出现胎盘难以自行剥离,手动剥离胎盘发现胎盘部分或全部与子宫壁发生粘连,剥离困难,剥离面粗糙,出血多,胎盘欠完整,甚至产后行刮宫术发现有胎盘残留者。②病理诊断方面：子宫局部或全部切除后的胎盘组织病理检查有底蜕膜部分缺失,绒毛组织侵入子宫肌层,甚至侵入浆膜层或临近器官或产后刮宫组织送检病理提示为残留胎盘组织者。两者符合一项或两项即诊断为胎盘植入。根据以上标准将104例患者分为无胎盘植入组和有胎盘植入组。4.三维彩色多普勒超声和MRI检查三维彩色多普勒超声检查采用美国生产的Volusion E8三维彩色多普勒超声仪,内置虚拟计算机辅助分析(VOCAL)软件；三维立体重建采用4Dview软件(Kretztechnik)进行。MRI检查采用西门子Siemens Symphony1.5T超导型MRI扫描仪,图像后处理工作站应用仪器自带的LEONARDO工作站。收集104例可疑胎盘植入患者三维超声及MRI的图像及诊断结果,并与临床和／或病理诊断进行比较。5.统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行数据处理和分析。计量资料采用均数±标准差(X±S)描述,计数资料采用绝对数(n)和相对数百分数(%)描述；服从正态分布计数资料组间比较采用χ2检验,当理论频数小于5时,采用Fisher确切概率法；不服从正态分布数据采用相应的非参数检验(如Kruskal-WallisTest);三维彩色多普勒超声、MRI及两者联合诊断与“金标准”(病理和临床综合诊断标准)在诊断胎盘植入差异性比较采用McNemar检验,并应用Kappa系数检验分别评价两种标准结果的一致性,κ>0.7,表示吻合度较强,0.7>K≥0.4表示吻合度一般,K<0.4表示吻合度较弱。采用2×2四格表分别计算两种标准的灵敏度、特异度、假阳性和假阴性率、阳性和阴性预测值、阳性和阴性似然比；所有p值均为双侧检验,p<0.05为具有统计学差异。结果1104例可疑胎盘植入患者的临床特征1.1本研究104例可疑胎盘植入患者中,患者的年龄分布为19-46岁,平均年龄30.6±5.22岁；经临床诊断和／或最后病理诊断,无胎盘植入51例(49.0%),胎盘植入组53例(51.0%)；无胎盘植入组中33例(64.7%)合并前置胎盘,有胎盘植入组中21例(41.2%)合并前置胎盘。1.2胎盘植入诊断与年龄相关,无胎盘植入组年龄26-46(30.3±5.4)岁,胎盘植入组年龄26-43(33.9±5.0)岁；随着孕妇年龄的增大,孕期发生胎盘植入的可能性也随之增大(χ2=7.746,p=0.021)。1.3在孕次分布方面,无胎盘植入组和有胎盘植入的2组患者相比无统计学差异(χ2=0.067,p=0.796)；而在产次的分布方面,有胎盘植入组患者比无胎盘植入组患者≥2次患者比例更高(Fisher确切概率法,p<0.001)；同样,在流产次数的分布方面,随着流产次数的增多,孕期发生胎盘植入的可能性也随之增大(x2=5.268,p=0.022)。1.4两组患者比较结果显示胎盘植入诊断与剖宫产史和是否合并前置胎盘相关,有胎盘植入组中更多的患者比例有剖宫产史(χ2=5.548,p=0.019),而两组前置胎盘类型分布无差异(χ2=3.118,p=0.077)1.5无胎盘植入组围生期总出血量的平均值为285.71±153.09ml,胎盘粘连诊断组围生期总出血量的平均值为638.02±267.38ml,无胎盘粘连有胎盘植入组围生期总出血量的平均值为713.67±461.33ml。进一步,依据患者出血量<500ml、500-1000ml、>1000ml进行患者计数统计显示,围产期患者出血量程度分布的各组患者比例具有统计学差异(χ2=6.938,p=0.008)。1.6患者的临床处理和结局方面,104例可疑胎盘植入患者中,无胎盘植入组分娩孕周平均36.2±3.3周,有胎盘植入组分娩孕周平均36.4±3.5周；产时或产后出现大出血时,对患者行保守治疗(口服米非司酮+米索前列醇,肌注甲氨蝶呤等)、子宫切除术、子宫动脉栓塞术、宫腔内水囊压迫、输血治疗、手动剥离胎盘术、清宫术等临床处理；2组患者产后并发症均以产后出血、贫血和感染为主,其他尚包括弥漫性血管内凝血和膀胱受累等；可疑胎盘植入患者出现死胎均为在妊娠早中期行流产或引产,无胎盘植入组和有胎盘植入组分别为9例和21例,早产儿在2组分别为13例和22三维彩色多普勒超声、MRI及两者联合诊断在胎盘植入诊断中的价值2.160例患者行三维彩色多普勒超声检查,根据临床和/或病理诊断为“金标准”,其诊断的敏感性和特异性分别为84%和82.9%,三维彩色多普勒超声与临床和/或病理两种诊断结果无显著差异(McNemar,p=0.754),两种诊断方法的吻合度一般(κ=0.661,p<0.001).2.269例患者行MRI检查,根据临床和/或病理诊断为“金标准”,其诊断的敏感性和特异性分别为81.8%和66.7%,MRI与临床和/或病理诊断两种方法的诊断结果无显著差异(McNemar,p=0.078),两种诊断方法的吻合度较弱(κ=0.397,p=0.001)。2.325例患者同时行三维彩色多普勒超声和MRI作为联合诊断方法,根据临床和/或病理诊断为“金标准”,其诊断的敏感性和特异性分别为91.7%和61.5%,联合诊断方法与临床和/或病理诊断两种方法的诊断结果无显著差异(McNemar:p=0.219)；两种诊断方法的吻合度一般(κ=0.525,p=0.006).结论1随着孕妇年龄的增加、产次和流产次数以及剖宫产次数的增多,其发生胎盘植入的风险也随之增加；尚不能得出孕次与胎盘植入风险相关；由于本研究纳入的可疑胎盘植入患者均为前置胎盘和/或疤痕子宫,因此患者的纳入存在一定偏移,故本资料亦不能得出前置胎盘增加胎盘植入风险的结论。2胎盘植入可以造成孕妇妊娠早中期行流产或引产、胎儿早产,此外产后孕妇亦可并发出血、失血性贫血、失血性休克、宫腔感染、DIC、膀胱受累等,对母胎安全具有较大的危害。3三维彩色多普勒超声诊断胎盘植入的敏感性和特异性均优于MRI诊断,联合两种方法诊断可以较大的提高胎盘植入诊断的敏感性,但特异性有所降低,MRI检查价格昂贵,但因其不受胎盘位置的影响,组织分辨率较高,在判断胎盘植入子宫肌层深度方面有帮助,仍是三维彩色多普勒超声诊断胎盘植入的重要补充。4三维彩色能量多普勒超声(3D-PDU)可以通过三维立体重建技术对绒毛血管立体成像,同时从不同视角和扫描平面进行观察,能够探测到低速血流及微小血流而不受超声入射角度的影响,对血流的敏感性明显高于三维彩色多普勒血流显像,“壁龛显示模式”能够准确评估血管侵入子宫肌层和膀胱的位置、范围以及侵入的深度,可提高胎盘植入的诊断率,且胎盘植入面积及深度准确判断有重要提示作用,进而有助于指导临床处理及预后判断。