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研究背景:我国已进入人口老龄化时代,冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的发病率在我国呈显著上升趋势,高龄冠心病患者亦日益增多。冠心病已是影响我国高龄人群生活质量并导致其死亡的主要原因之一。高龄患者通常比年轻患者有更多的临床合并症,例如慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、慢性肺部疾病等。其冠状动脉病变常为多支病变,且弥漫性病变、左主干病变、钙化病变、慢性闭塞病变等更为多见。以上特点使得高龄患者行冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)的难度及风险较非高龄患者增大。高龄冠心病患者PCI的可行性虽已明确,但对多支病变患者是采取完全血运重建(Complete Revascularization,CR)还是不完全血运重建(Incomplete Revascularization,ICR)策略目前尚无明确定论。目的:探讨接受经皮冠状动脉介入治疗时不同血运重建方式对高龄冠心病多支病变患者临床预后的影响,为我国高龄冠心病患者制定更加合理的干预治疗措施提供依据。方法:收集2015年1月~12月入住长海医院并接受PCI且实足年龄≥75岁的冠心病多支病变患者病例,共341例。根据PCI情况分为完全血运重建组(CR组)与不完全血运重建组(ICR组),其中CR组200例,ICR组141例。录入患者一般情况、基础疾病、检查及检验指标、药物使用、冠状动脉造影以及PCI情况,并对两组入选患者进行PCI术后1个月、术后6个月、术后12个月、术后18个月、术后24个月临床和必要的影像学随访。记录术后再发心绞痛、再次住院次数、再次血运重建以及主要心脑血管不良事件的发生率及发生情况。对记录数据进行统计分析。使用Kaplan-Meier法绘制两组患者生存曲线并用Cox回归模型评价影响因子对生存函数分布的影响程度。结果:1、临床基线资料ICR组患者平均年龄高于CR组(80.78±4.09 vs 79.24±3.90,P<0.05)。两组患者平均住院时间与住院费用均无统计学差异(P>0.05)。ICR组患者中合并高血压病、慢性肺部疾病与慢性肾功能不全者多于CR组(分别为85.1%vs 74.5%,P<0.05;17.0%vs 8.5%,P<0.05;14.2%vs 7.5%,P<0.01)。两组患者合并糖尿病、吸烟史、高血脂等危险因素无统计学差异(P>0.05)。肾功能指标中,ICR组尿素氮与血肌酐均明显高于CR组(分别为8.32±4.03 vs 7.35±2.48,P<0.05;107.08±74.60 vs 88.67±32.01,P<0.01),肾小球滤过率明显低于CR组(67.14±23.94 vs 74.90±23.07,P<0.01)。血脂水平、肌钙蛋白、射血分数两组差异无统计学意义(P>0.05),ICR组BNP异常者比例高于CR组(53.9%vs 39.9%,P<0.05)。入选患者绝大部分因急性冠脉综合征而入院,以不稳定心绞痛为主,共243例(71.3%)。两组患者不稳定性心绞痛、稳定性心绞痛、NSTEMI以及STENI构成比无统计学差异(P>0.05)。2、药物治疗情况全部患者术前均给予累积负荷剂量阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg,术后均进行长期抗血小板治疗。其中337例(98.5%)患者术后给予双抗治疗,大部分患者予阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治疗,为281例(83.4%);53例(15.7%)予阿司匹林+替格瑞若抗血小板治疗。全部入选患者术后均进行降脂治疗,337例(98.8%)进行了强化他汀治疗。超过一半的患者术后使用ACEI或ARB类(51.6%)、β受体阻滞剂(56.3%)等抑制心室重构、改善预后的药物。两组患者这两类药物使用比例未见统计学差异(P>0.05)。3、冠状动脉造影及介入治疗情况全部入选患者中26例(7.6%)进行急诊PCI,余均为择期PCI。CR组与ICR组患者急诊PCI比例无明显差异(P>0.05)。ICR患者手术持续时间明显长于CR组(75.57±43.21min vs 65.50±29.28min,P<0.05)。冠状动脉造影结果分析显示ICR组患者冠状动脉病变较CR组患者更为复杂。ICR组三支病变比例、左主干病变比例与C型病变比例均较CR组高(分别为74.5%vs 36.0%,18.4%vs 7.0%,75.9%vs 34.0%,均P<0.01)。ICR组闭塞病变比例、钙化病变比例与开口病变比例高于CR组(51.8%vs 16.5%,23.4%vs 11.0%,47.5%vs31.5%,均P<0.01)。Syntax I评分也明显高于CR组(27.64±12.28 vs 16.19±8.15,P<0.01)。两组患者中共15例(4.4%)患者单纯行PTCA治疗,ICR组PTCA比例高于CR组(9.4%vs 1.0%,P<0.01)。325例(95.3%)患者成功植入支架治疗。两组患者平均植入支架个数、植入支架总长度以及植入支架总直径均未见明显差异(P>0.05),但ICR组植入≥3枚支架比例高于CR组(57.4%vs 29.5%,P<0.01)。4、随访及预后分析入选的高龄冠心病多支病变患者PCI术后仍有部分患者反复心绞痛或再发心绞痛,至术后1年时不适症状发生率最高,为36.5%,其中CR组34.1%,ICR组40.0%。随访期间CR组及ICR组患者反复或再发心绞痛患者比例未见明显差异(P>0.05)。PCI术后2年期间CR组患者多次入院比例与再次血运重建率均低于ICR组(分别为29.0%vs 39.7%,10.5%vs 22.0%,均P<0.05)。随访至PCI术后24个月,共80例(24.8%)患者发生MACCE事件,CR组患者累计MACCE事件发生率低于ICR组(20.0%vs 30.1%,P<0.05)。介入治疗血运重建方式是PCI术后12个月时发生MACCE事件的预测因子(OR=1.922,95%CI=1.038-3.560,P<0.05),不是PCI术后24个月发生MACCE事件的独立预测因子(P>0.05)。在49例全因死亡患者中,心血管性死亡者25例(7.8%)。在PCI术后24个月期间,ICR组患者全因死亡率明显高于CR组(21.3%vs 10.8%,P<0.01);而心血管死亡率方面,两组差异无统计学意义(P>0.05)。介入治疗血运重建方式是PCI术后24个月全因死亡的独立预测因子(OR=2.066,95%CI=1.026-4.393,P<0.05)。结论:1、高龄冠心病患者临床合并症多,发病多以急性冠脉综合征为主,复杂病变多见。ICR组患者平均年龄、合并慢性肾脏疾病或高血压病比例、病变复杂程度均高于CR组。2、单次入院时两组患者平均住院时间及住院费用虽未见差异,但ICR组患者的多次住院与再次血运重建比例均高于CR组。总体经济负担增加。3、慢性复杂性病变患者介入治疗策略以不完全血运重建多见。完全血运重建可以降低患者中远期MACCE事件发生率,提高生存率。4、手术医师制定PCI血运策略时可根据患者临床特征以及病变特点,尽可能采取完全血运重建治疗,改善生活质量与临床预后。对于高危的多支病变患者,需采取个体化治疗方案。