目的：对比评价不同术式角膜移植治疗中、重度眼化学烧伤并发症和后遗症的疗效。 方法：收集我院1993年2月至2004年2月手术治疗的中、重度化学眼烧伤27例34眼，分别行全角膜板层移植术11眼，带巩膜环全角膜板层移植术4眼及部分穿透性角膜移植术19眼。随访6～24个月。术后观察角膜植片愈合情况、排斥反应的发生、角膜植片透明度、新生血管、视力及术后并发症，并对出现情况给予相应处理。 结果：术后视力提高者25眼(占73.5％)，视力不变者9眼(占26.5％)。9眼植片透明，24眼半透明，1眼混浊。术后并发症有排斥反应15眼(占44.1％)，继发性青光眼3眼(占8.8％)，角膜新生血管34眼(占100％)，假性胬肉复发12眼(占35.3％)，感染1眼，层间积血3眼。 结论：角膜移植术是治疗中、重度眼化学烧伤并发症的有效方法。针对不同眼部病变选用不同术式可提高手术成功率。术前或术中眼部基本条件的改善对角膜移植术的成功至关重要。带巩膜环全角膜板层移植术对于伴有假性胬肉，且不伴有角膜穿孔的中、重度眼化学烧伤并发症是一种有效的治疗方法，优于全角膜板层移植术。部分穿透性角膜移植术对于单纯性角膜白斑、角膜穿孔者疗效较好。 1．术前或术中基本眼部条件改善的重要性 吉林大学硕士学位论文 单纯的角膜移植术并不能解决眼表疾病的所有问题，尤其对于严重眼表烧伤的并发症。应从整体出发，给予综合手术治疗。眼表重建时良好的基底膜，足够的角膜缘干细胞的存在，以及完整的泪膜三者缺一不可。因此术前或术中对患眼睑内、外翻、睑球粘连、假性簧肉等情况的正确处理，从解剖和功能上修复损伤，而获得持续稳定的眼表面，对提高角膜移植的疗效有着十分重要的意义。 2.板层角膜移植术疗效评价及手术要点 角膜缘上皮干细胞是角膜上皮更新和修复的来源，也是角膜与结膜之间的栏栅。带巩膜环全角膜板层移植术可完整保留供体角膜缘上皮干细胞，不仅保证了角膜上皮细胞的后继来源，还防止假性黄肉复发，使角膜表面获得稳定的重建。我们认为，对于假性簧肉者、大量角膜新生血管长入者、病变角膜位于浅基质层者、角膜明显变薄、尤其是对于损伤修复期，即伤后1天至2周左右，角膜溶解前的患者，板层角膜移植术是较理想的治疗方法。而对于伴有假性簧肉者，带巩膜环的全角膜板层移植术较全角模板层移植术疗效好。 术中彻底清除坏死组织和瘫痕血管膜是非常重要的。制作植床过程中剖切角膜尽量达到健康角膜，可深达后弹力层。对植床深层新生血管可在角巩膜血管始发处行电凝止血。缝线要紧，以利愈合，减少层间积血及积液的机会。术后常规给糖皮质激素和环抱霉素A。 3.部分穿透性角膜移植术疗效评价及手术要点 穿透性角膜移植术主要是为了增视的目的。对于眼化学烧伤，多在眼表功能基本稳定，即泪液分泌正常，角膜缘干细胞有维持 吉林大学硕士学位论文正常眼表的基本功能，眼内压控制正常以后，才行此术式。对于角膜内皮仍能代偿者，先通过带巩膜环全角膜板层移植，或者辅助羊膜移植重建眼表。在眼表稳定后3一6个月，再考虑增视性穿透性角膜移植术。对于严重烧伤，角膜内皮功能己失代偿者，可行穿透性角膜移植术联合自体或异体干细胞移植术，只要免疫抑制控制得当，植片透明率也会提高。 目前对于穿透性角膜移植的植片大小的选择观点不一，我们认为应根据病变范围选择移植片大小，而对于病变范围较大的患者，移植片直径应在7.0~8.Olnln，可以提供足够数量的有活力的角膜内皮细胞，减少排斥反应的发生率。 正常的角膜内皮细胞是角膜移植片透明的前提条件。所以，术前及术中对植片内皮细胞的保护是至关重要的。 4.并发症及处理 (1)排斥反应:免疫排斥反应是导致角膜移植手术失败的主要原因，尤其是因化学烧伤行角膜移植术者。供体与受体组织相容性差别大是免疫排斥的主要原因之一。角巩膜缘的完整结构和角膜无血管性，可阻断经角膜缘血管引导的角膜排斥反应途径;前房微环境及相应的前房相关性免疫偏离，限制了房水一内皮免疫反应途径，使角膜移植片处于免疫赦免地位。以上任何一点出现异常，都会诱发免疫排斥反应的发生。本组病例44.1%发生排斥反应，其中板层角膜移植术占33.3%，穿透性角膜移植术占52.6%。本组排斥反应率高与病种选择全部为眼化学烧伤有关。 (2)继发青光眼:穿透性角膜移植术后继发青光眼是移植失败的重要原因之一。对于术前有继发性青光眼行角膜移植术前可给予青光眼减压术，待眼压及前房反应得到控制后再行部分穿透性 吉林大学硕士学位论文角膜移植术。但临床中由于供体角膜保存时间的限制，多数患者不能有效的控制眼压。此类病例可以于术中联合青光眼减压术，以防止术后青光眼复发。对于术后继发性青光眼者，可于适当时机给予青光眼减压术。 (3)感染:也是角膜移植手术的严重并发症之一。我们认为，术前供体眼的取材及保存技术上应严格要求，特别是重视消毒?