研究背景与目的作为临床常见的消化道恶性肿瘤之一的结直肠癌(Colorectal cancer,CRC),在全球范围内有着较高的发病率,极大影响了患者的生活质量和生命健康。它包括了结肠癌(colon carcinoma)与直肠癌(rectum carcinoma)。自上世纪80年代起,在诸多发展中国家以及发达国家中,结直肠癌的发病率和死亡率均逐年呈上升趋势。在全世界范围内,CRC的发病占每年全球肿瘤新发病例的9.4%左右,5年的总体生存率仅为65%左右。并且CRC每年新增病例超过120万例,由肿瘤或其并发症直接或间接导致的死亡病例却多达60万例以上。因而CRC在恶性肿瘤发病率和死亡率中历来占据前列——第三位和第四位。随着我国经济水平及人民生活条件的日益提升,人们的生活习惯及膳食结构发生改变,植物类食物摄入减少,而动物类食物取而代之、日益增多。这与结直肠癌的发病率日趋上升有着密不可分的联系。近年来随着科学技术的发展,医疗技术也获得不断提升。尤其人工智能在医疗领域的应用开展,手术术式及手术辅助器械均得到长足地发展。并且分子生物学研究的不断深入,靶向治疗正以破竹之势迅猛发展。同时化学药物的更新迭代及优化组合,以及放疗技术如精准放疗、近距离内照射放疗的改良与提高等,使肿瘤的临床治疗,尤其在综合治疗上面临了更多更优的选择。诸多肿瘤的治愈率与生存期均获得极大的提高。结直肠癌的治疗效果也随之获益。但未能尽如人意的是,从总体治愈率及预后分析,结直肠癌患者的生存状况并无改善。结直肠癌的形成并非一蹴而就,也不是单一、简略的过程,而是一个由多因素产生,经多环节所形成。在此过程中,机体内部环境与外在环境因素同样发挥了重要的作用。通常根据肿瘤发生与遗传相关性将结直肠癌进行分类,即遗传性与散发性(非遗传性)。遗传性结直肠癌常见有两种:家族性腺瘤性息肉病(family adenomatous polyposis,FAP)与遗传性非息肉性大肠癌(hereditary non-polyposis colorectal,HNPCC);非遗传性大肠癌在临床上又称散发性大肠癌(sporadic colorectal cancer,SCC),而患有此种类型的结直肠癌患者在所有结直肠癌患者中占比最多,约达其总数的95%。其中染色体变异直接导致了约85%的SCC的发生。而错配修复(mismatch repair,MMR)蛋白表达缺失,即错配修复功能缺陷,在现有的研究中已被证实是引起其余15%的SCC发生的重要因素。错配修复系统(mismatch repair system)于20多年前首次发现于原核生物中。随之的研究中,在酵母及更高等的真核生物中亦发现存在相类似的MMR活性。MMR系统作为普遍存在于细菌、酵母和哺乳动物中的重要的DNA复制修复系统,为细胞间相互功能作用提供了至关重要的纽带。MMR系统的主要作用在于维持与保障基因组结构的稳定。MMR系统在“维稳”方面主要采用以下方式进行保证:1.在DNA复制、基因重组过程中,及时对由于碱基错配、插入/缺失环(insertion/deletion loops,IDLs)造成的基因组结构改变进行修复;2.在外源性损伤造成上述基因组结构变化时,进行修复。作为保证DNA复制中细胞遗传物质完整性与稳定性的安全保障体系,MMR系统却又并不限制遗传的多样性。DNA错配修复基因(Mismatch RepairGenes,MMR genes)是MMR系统的重要构成。MMR基因作为细胞内对错配的碱基进行修复的基因,一旦发生缺陷将直接致使相关癌基因形成的突变不能及时有效纠正,从而引起肿瘤易发。迄今,有9种MMR基因已为人所知。包括hMLH1、hMSH2、hMLH3、hMSH3、hMSH4、hMSH5、hMSH6、hPMS1和hPMS2。而现有研究显示90%以上的MMR突变由hMLH1、hMSH2和hMSH6基因引起,其中尤以hMLH1和hMSH2作用突出、独具优势。由于散发性结直肠癌中,老年患者仍占大多数;因此亟待我们对此深入研究以获知MMR与老年SCC患者的相关性及机制。本研究故此开展,以期在分析hMLH1、hMSH2、hMSH6在180例老年SCC患者中的表达及对其预后影响,可以获得老年SCC患者诊疗的新依据。材料与方法1研究对象选取180例老年SCC患者,所有患者均于2009年6月~2012年6月之间,在江苏大学附属武进医院采取手术治疗。2实验方法采用免疫组化法对180例SCC老年患者的肿瘤组织标本进行检测。测定标本中hMLH1、hMSH2、hMSH6蛋白表达状态,并对MMR蛋白表达变化与患者临床病理参数和预后的相关性进行统计学分析。3随访对各术后老年SCC患者行定期随访,每次随访间隔时间为3个月,直至其失访或死亡。随访截至于2017年6月。4统计学方法采用SPSS 21.0软件对各病例资料进行统计分析。计数资料比较采用c~2检验;建立Cox比例风险模型进行单因素及多因素分析;生存时间曲线分析选取Kaplan-Meier法进行绘制。以P<0.05为差异有统计学意义。结果1 hMLH1、hMSH2、hMSH6在本组老年SCC患者中的表达180例老年SCC患者中,肿瘤组织标本测定所得的MMR蛋白表达缺失(至少一项蛋白表达缺失)率,即总体缺失率为16.1%(29/180)。其中hMLH1蛋白表达缺失率为10.6%(19/180)、hMSH2蛋白表达缺失率为7.2%(13/180)、hMSH6蛋白表达缺失率为5.6%(10/180)。2 MMR表达情况与老年SCC患者临床病理特征的关系本组实验中MMR蛋白表达缺失关乎老年性SCC患者的部分临床病理特征,诸如肿瘤直径、TNM分期、组织分化程度、淋巴结转移等,差异均有统计学意义(P均<0.05)。据此得出的本研究结论为:MMR表达缺失的老年性SCC患者,肿瘤组织可能更多呈现出肿瘤直径≥5cm、II期、高分化,淋巴结转移出现几率较低等临床特点。3 MMR表达状态在老年SCC患者预后中的意义MMR蛋白表达缺失患者5年无病生存率为75.9%(22/29)、显著高于MMR蛋白表达正常患者的43.7%(66/151),差异有统计学意义(P<0.05)。MMR蛋白表达缺失患者5年总生存率分别为82.8%(24/29)、明显高于MMR蛋白表达正常患者的58.3%(88/151),差异有统计学意义(P<0.05)。单因素和多因素分析显示:MMR表达状态的意义在于其可作为独立因素(P<0.05),对老年SCC患者的无病生存时间和总生存时间产生影响。结论1、老年SCC患者中,MMR表达缺失更多见于肿瘤直径≥5cm、II期、高分化,淋巴结转移发生率更低。2、老年SCC患者中,MMR表达缺失者预后较表达正常者为佳。3、作为影响老年SCC患者预后的独立因素,在术后早期检测MMR状态可对其预后作出预评估。