目的:肠内营养(EN)支持是重症患者治疗的重要组成部分,EN是重症患者营养支持的首选途径,与其他营养途径相比EN可减少并发症和降低死亡率。无脓毒症的ICU患者,肠外营养(PN)较EN可延长住ICU时间,增加发生脓毒症休克的机会。EN还具有促进胃肠功能的恢复、维持肠道粘膜结构的完整性、减少感染并发症、提高肠道免疫力等优点。美国危重病学会(SCCM)及美国肠外与肠内营养学会(ASPEN)关于营养支持治疗的指南推荐重症患者入住ICU液体复苏成功或者应用血管活性药物血流动力学稳定24-48小时内开始给予EN,当患者接受高剂量儿茶酚胺类药物等血流动力学支持时可降低EN的耐受性,应该停止EN,但对“高剂量”的具体数值及含义尚未明确。在脓毒症和脓毒症休克时内脏灌注减少,不同的血管活性药物对内脏灌注的影响也有差异,既可增加灌注也可减少灌注。胃肠灌注不足时给予EN可增加临床罕见并发症发生的风险,比如肠缺血和肠穿孔甚至非闭塞性肠坏死(NOBN)。对接受血管活性药物治疗的重症患者实施EN目前仍存在争议。本研究目的是评估血流动力学不稳定的重症患者接受血管活性药物治疗时实施EN的安全性和有效性,从而为EN的早期实施提供依据。方法:采用前瞻性研究方法收集于2013年3月至2014年10月入住河北省人民医院重症医学科(18张床位)应用血管活性药物同时给予EN的重症患者。每名患者可有两次以上入选机会,即当血管活性药物停用时间超过24小时以上而再次应用时则记为新的入选病例。EN开始的时机为入ICU后患者液体复苏已充分而不再需要大量补液并且血管活性药物的剂量开始下调时,血管活性药物和EN须重叠24小时以上。EN的安全性和有效性通过观察EN耐受性和对乙酰氨基酚吸收试验进行评估。EN不耐受的标准:胃残留量≥300ml;出现恶心、呕吐症状;腹部影像学检查(X线)提示胃肠道穿孔或者腹腔穿刺抽出肠内容物。另收集12例重症患者进行对乙酰氨基酚吸收实验,根据是否应用血管活性药物分为实验组和对照组,两组患者除血管活性药物外,其他治疗类同。经鼻胃管给予对乙酰氨基酚0.5g,用高效液相色谱法(HPLC)测定用药前、用药后不同时间(10min、20min、30min、60min、90min、120min、150min、180min、240min、360min、600min)的对乙酰氨基酚血药浓度,并计算其血药浓度-时间曲线(AUC)、最大血药浓度(Cmax)和达峰时间(Tmax)。应用DAS3.2.7程序进行数据处理,非房室模型计算分析其药代动力学参数(AUC240、Cmax、Tmax)。EN数据采用SPSS13.0软件进行统计学分析,符合正态分布的计量资料以x-±s表示,不符合正态分布的采用中位数(M)和四分位数(IQR)表示,组间比较采用t检验或者非参数秩和检验。计数资料采用χ2检验或确切概率法。P<0.05认为有统计学意义。结果:1一般资料共收集100例应用血管活性药物同时给予EN的重症患者,140例次符合纳入标准,男性113例次,女性27例次,其中117例次患者可耐受同时实施血管活性药物和EN(83.6%vs 16.4%)。EN耐受组和EN不耐受组患者血流动力学不稳定的病因主要为脓毒症休克(80.3%vs 73.9%)、脓毒症所致心功能障碍(6%vs 8.7%)、低血容量休克(6%vs 8.7%)和心源性休克(4.3%vs 4.3%)。患者的年龄、性别、体重、平均动脉压、入科时APACHEII评分均无统计学差异,P>0.05。2 EN耐受性EN耐受组血管活性药物与EN重叠时间的中位数明显短于EN不耐受组(90h vs 120h),P=0.017。EN耐受组平均每日热卡摄入量的中位数(20 kcal/kg/d vs 16 kcal/kg/d,P<0.001)和EN达标率(65%vs 51%,P<0.002)均高于EN不耐受组。EN耐受组较少应用促胃动力药,EN耐受性好,与EN不耐受组比较有统计学差异,P<0.001。3血管活性药物与EN本研究中所用血管活性药物主要是去甲肾上腺素,其次是多巴胺和肾上腺素。去甲肾上腺素使用剂量与EN耐受程度呈负相关,去甲肾上腺素用量小于1ug/kg/min时,80%以上的患者可以耐受EN,去甲肾上腺素用量在1~1.5ug/kg/min时EN耐受性不足60%,而当去甲肾上腺素用量高于1.5ug/kg/min时耐受性明显减低不足40%。耐受EN的患者较少使用多巴胺(78.6%vs 84.1%,P=0.015),其结果与剂量无关,而是否应用去甲肾上腺素和肾上腺素对EN的耐受性无明显差别,P>0.05。在EN实施过程中,EN耐受组患者血乳酸升高发生率(43.6%vs 91.3%,P<0.001)、乳酸升高程度大于2mmol/L(7.7%vs 43.5%,P=0.002)及乳酸最大值的中位数(2 mmol/L vs 3.9mmol/L,P=0.001)均与EN不耐受组有统计学差异。4 EN并发症所有研究对象中发生呕吐者18例次(12.9%),EN耐受组与EN不耐受组发生率分别为6.8%和43.5%;胃残留量大于300ml者14例次(10%),EN耐受组与EN不耐受组发生率分别为5.1%和34.8%;行腹部X线检查和腹腔穿刺的患者分别占12.1%和8.6%,其中行腹部X线检查的EN耐受组与EN不耐受组分别为23.5%和76.5%,行腹腔穿刺者均在EN不耐受组。腹部X线阳性结果为发现肠穿孔征象,腹腔穿刺阳性结果为可抽出肠内容物,但EN耐受组与EN不耐受组均未发现阳性结果。5对乙酰氨基酚吸收实验12例重症患者进行对乙酰氨基酚吸收实验,实验组6例患者来自EN耐受组中血管活性药物剂量相对稳定的患者,对照组为同期未使用血管活性药物的ICU重症患者,其他治疗与实验组基本一致。两组对乙酰氨基酚血药浓度测定结果显示实验组血药浓度达峰时间较对照组延长(40±15.49 min vs 30±10.68min),但两组患者血药浓度的药代动力学参数(AUC240、Cmax、Tmax)比较,无统计学差异,P>0.05。两组患者在各时间点的血药浓度比较,无统计学差异,P>0.05。实验组去甲肾上腺素的使用剂量在0.3ug/kg/min以下。结论:血流动力学不稳定重症患者在去甲肾上腺素剂量低于1ug/kg/min时EN耐受性较好,约80%患者可耐受,当去甲肾上腺素剂量高于1ug/kg/min和使用多巴胺的患者EN耐受性差,需严密监测EN不耐受时的腹部症状和体征;血流动力学不稳定的重症患者保存有一定程度的胃排空和小肠吸收功能,小剂量的血管活性药物对肠内营养的成份吸收无明显影响。