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背景与目的:多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是一种浆细胞恶性克隆增殖性疾病,好发于老年人,占所有血液系统恶性肿瘤的10%,其特征是骨髓中单克隆浆细胞的恶性增殖和积累以及血清或尿液中单克隆免疫球蛋白的存在,典型临床表现为高钙血症、骨病、贫血、肾功能损害;以及由于免疫力下降导致的感染、高粘滞血症等靶器官损害等,在临床表现及疾病的预后均有广泛的异质性为特点。近年来,随着对肿瘤理解的不断加深,为MM的治疗方案和新药开发提供了理论基础,包括免疫调节药物(IMi Ds),蛋白酶体抑制剂(PIs),单克隆抗体和组蛋白去乙酰化酶(HDAC)抑制剂等在临床得到了广泛使用,使得MM患者总生存期不断延长,但目前仍不能治愈,不同MM患者对治疗反应有很大不同,研究证实MM细胞遗传学异常对预后有重要影响。如何更加有效的评估患者预后成为国际上研究的重点之一。荧光原位杂交技术(FISH)是目前对MM患者细胞遗传学进行定性及定量异常的标准方法,但目前对如何通过FISH结果对MM患者进行危险分层尚有争议,通过荧光原位杂交方法检测到的不同染色体异常比例有何临床意义的临界值也尚不清楚。本研究为回顾性病例对照研究,通过收集我院533例多发性骨髓瘤患者临床资料,通过分析荧光原位杂交检测到的不同染色体异常数量及组合对患者预后的影响。研究染色体异常与多发性骨髓瘤患者预后之间的关系,为多发性骨髓瘤的危险程度分级及针对性治疗提供循证医学依据。方法:收集了共533例在上海长征医院收治的初诊为MM患者,所有患者治疗前经过荧光原位杂交检测细胞遗传学异常,收集信息主要包括患者在第一次治疗时的性别、年龄、M蛋白类型、DS分期、ISS分期、LDH、血小板计数、骨髓浆细胞计数、治疗方案、移植方式、FISH检测结果。采用SAS Version 9.4及R version 3.4.1进行统计分析,计量资料以均数±标准差表示,计数资料以例数和百分比表示。采用K-Adaptive Partitioning法计算t(11;14)、t(4;14)、t(14;16)、1q21+、17p-、13q-对预后影响的最显著的cut-off值,并与目前应用较广泛的EMN(European Myeloma Network)标准进行比较,基于FISH的不同cut-off值将患者进行分类,通过单因素及多因素分析不同患者的OS及PFS,比较每种不同染色体异常与正常患者间生存差异;然后将所有患者分为无染色体异常、1种染色体异常、2种染色体异常、2种以上染色体异常4个亚组,比较每组间生存差异。采用Kaplan-Meier检验进行生存分析,应用log-rank检验对观察指标进行单因素分析并绘制生存曲线图;采用COX比例回归模型探索生存率的影响因素,单因素分析P<0.05的观察指标将纳入多因素模型,多因素模型经进一步采用逐步法筛选变量,最终入选变量将作为独立影响因素。所有检验均采用双侧检验,以p<0.05为差异有统计学意义。结果:(1)533例MM患者根据EMN标准检测出的FISH结果Ig H易位、1q21+、17p-、13q-的发生率分别为64.73%(345/533)、55.16%(294/533)、12.76%(68/533)、45.59%(243/533)。对于Ig H易位患者,进一步行t(11;14)(q13;q32)、t(4;14)(p16;q32)、t(14;16)(q32;q23)检测,结果示:t(11;14)、t(4;14)、t(14;16)的发生率分别为13.32%(71/533)、17.45%(93/533)、1.88%(10/533),单因素分析提示1q21+、17p-、13q-阳性患者较1q21+、17p-、13q-阴性患者预后差,PFS及OS均有统计学差异,P<0.05。(2)应用K-Adaptive Partitioning法计算染色体异常cut-off值如下:17p-20.1%,13q-85%,1q21+39%,t(11,14)55.5%,t(14,16)0%,t(4,14)53.5%。单因素分析提示1q21+、17p-、13q-阳性患者较1q21+、17p-、13q-阴性患者预后差,PFS及OS均有统计学差异,P<0.05。(3)根据EMN标准进行多因素分析,PFS的独立预后因素包括:1q21+[HR,1.667(95%CI,1.226-2.266),P=0.001],17p-[HR,1.836(95%CI,1.247-2.704),P=0.002],年龄[HR,1.020(95%CI,1.004-1.036),P=0.012],ISS 3期[HR,2.641(95%CI,1.791-3.893),P<0.001],LDH[HR,1.002(95%CI,1.001-1.003),P<0.001],M蛋白类型为Ig D型[HR,2.140(95%CI,1.285-3.562),P=0.003]。OS的独立预后因素为:1q21+[HR,1.681(95%CI,1.235-2.289),P<0.001],del(17p)[HR,1.758(95%CI,1.197-2.581),P=0.004],年龄[HR,1.017(95%CI,1.001-1.033),P=0.033],ISS 3期[HR,2.730(95%CI,1.866-3.995),P<0.001],LDH大于正常范围[HR,1.002(95%CI,1.001-1.003),P<0.001],M蛋白类型为Ig D型[HR,2.106(95%CI,1.255-3.534),P=0.005]。(4)根据通过K-Adaptive Partitioning法计算最佳cut-off值进行分析,与PFS相关的独立预后因素包括:del(13q)[HR,1.441(95%CI,1.035-2.007),P=0.031],1q21+[HR,1.737(95%CI,1.289-2.340),P<0.001],del(17p)[HR,1.816(95%CI,1.236-2.669),P=0.002],年龄[HR,1.023(95%CI,1.007-1.039),P=0.005],ISS 3期[HR,2.545(95%CI,1.720-3.766),P<0.001],LDH大于正常范围[HR,1.002(95%CI,1.001-1.003),P<0.001],M蛋白类型为Ig D型[HR,2.157(95%CI,1.293-3.598),P=0.003]。OS的独立预后因素为:del(13q)[HR,1.780(95%CI,1.278-2.478),P<0.001],1q21+[HR,1.761(95%CI,1.303-2.308),P<0.001],del(17p)[HR,1.785(95%CI,1.214-2.623),P=0.003],年龄[HR,1.020(95%CI,1.004-1.036),P=0.014],ISS 3期[HR,2.730(95%CI,1.863-4.000),P<0.001],LDH大于正常范围[HR,1.002(95%CI,1.001-1.003),P<0.001],M蛋白类型为Ig D型[HR,2.176(95%CI,1.292-3.666),P=0.003]。(5)不同标准比较发现根据K-Adaptive Partitioning法计算染色体异常cut-off进行分类,多因素分析中del(13q)成为独立的预后因素,为进一步验证del(13q)是否像以往研究多数认为的通常与其他高风险细胞遗传学异常相关,如17p缺失或t(4;14),我们对患者分为4组,分别为del(13q)异常且17p-或t(4;14)异常、del(13q)异常且17p-和t(4;14)正常、del(13q)正常且17p-和t(4;14)正常、del(13q)异常且17p-或t(4;14)正常,根据EMN标准,多因素分析提示仅del(13q)异常且17p-或t(4;14)异常组是PFS[HR,1.625(95%CI,1.126-2.346),P=0.009]及OS[HR,1.892(95%CI,1.311-2.731),P<0.001]的独立预后因素;根据K-Adaptive Partitioning法计算染色体异常cut-off进行分类,与PFS相关的独立预后因素为del(13q)异常且17p-或t(4;14)异常组[HR,1.928(95%CI,1.234-3.014),P=0.004],与OS相关的独立预后因素为del(13q)异常且17p-或t(4;14)异常组[HR,2.646(95%CI,1.691-4.140),P<0.001]及del(13q)异常且17p-和t(4;14)正常组[HR,1.612(95%CI,1.047-2.480),P=0.03]。(6)染色体异常种数对预后的影响进行分析,根据EMN标准,4组中仅2种以上异常组是OS[HR,2.557(95%CI,1.524-4.290),P<0.001]的独立预后因素,而多因素分析中没有任何一组是PFS的独立预后因素;然后根据我们计算出的cut-off值进行分析,4组中与PFS相关的独立预后因素为2种以上异常组[HR,2.182(95%CI,1.383-3.442),P<0.001],与OS相关的独立预后因素为2种异常组[HR,2.182(95%CI,1.383-3.442),P<0.001]及2种以上异常组组[HR,2.950(95%CI,1.932-4.503),P<0.001]。结论:应用K-Adaptive Partitioning法计算染色体异常cut-off值如下:17p-20.1%,13q-85%,1q21+39%,Ig H易位57.5%,t(11,14)55.5%,t(14,16)0%,t(4,14)53.5%。根据ENA关于CA(细胞遗传学异常)的标准得出年龄,ISS 3期,LDH,M蛋白为Ig D型,17p-及1q21+为影响生存因素,而根据K-Adaptive Partitioning法求出的截断值进行分析时提示13q-也是影响预后的独立因素。13q-是影响预后的独立因素与是否伴随17p-,t(4,14)无关,但只有当13q-表达值较大时,对预后的影响才较显著。染色体异常的数量会对MM患者预后产生影响,单独的一种染色体异常对MM患者预后影响不大,但两种或两种以上染色体数量异常时,会使MM患者预后变差,且染色体异常数量越多,预后越差。