新型农村合作医疗制度从2003年试行以来,目前已经取得了很大成绩,但仍存在如：管理成本过高,补偿能力有限以及医疗费用过高等问题。在“医改”的大背景下,如何健全完善新型农村合作医疗制度,以确保广大农民医疗保障权的实现,是当前构建社会主义和谐社会的重要课题。本文从新制度主义制度变迁的角度出发,基于特定制度环境下制度供求的变化,设定以政府、保险机构、医疗机构、参保方多方演化博弈为动力的医疗保障制度变迁演进模型,并依据此模型为研究基础,对德国经典社会医疗保险制度、合作医疗制度和新型农村合作医疗制度的制度变迁进行对比研究。本文认为狭义制度环境是医、保、患三方进行有效博弈的基础,而在狭义制度环境下确定医、保、患三方的责权利,建立相对合理均衡的组织结构模式是各方进行博弈的前提,而有效博弈机制和途径是医疗保障制度可以继续演进的动力。在一定的制度环境下,医疗保障制度变迁有渐进演化和路径依赖的特点。医疗保障制度演化之初,应该明确一定的狭义制度环境——也就是立法——使得制度的演化有一个相对合理的路径依赖方向。而我国合作医疗制度却可以用“无本无源”来形容,“本”就是狭义制度环境,“源”就是有效博弈机制。合作医疗“无本无源”的制度演化特点在制度环境突变的情况下陷入路径闭锁是不可避免的。由此我们认为新型农村合作医疗制度的制度环境必须优化,新型农村合作医疗制度应该建立有效博弈机制,这样新型农村合作医疗制度才可以持续健康演进。立法恰是制度环境优化、建立有效博弈机制和制度演化路径依赖的必然要求。立法的关键是构建医疗保障法律体系,这样才能法定各方的责权利。有效博弈机制建立的重点是建立相对均衡的组织结构模式,重点是政府在新型农村合作医疗制度中角色定位的转变,政府只能是制度的制定者,而不是执行者,这样才能走出“多角色”困境。而筹资由自愿向法定义务的转变是消解筹资和卫生服务关联博弈困局的关键。由相对独立的管理机构进行筹资和基金管理,各方责权利才能相对均衡,制度方能有效博弈演化。改变医方的“逐利”性质,提供合理的卫生服务,是新型农村合作医疗制度持续健康发展的保证。