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研究背景与目的:再生障碍性贫血(aplastic anemia,AA),简称再障,是指由化学、物理、生物因素或其它不明原因引起的骨髓造血功能衰竭,以造血干细胞数量减少和质量缺陷为主,临床以感染、贫血、出血为主要表现。重型再障(severe aplastic anemia,SAA)的划分标准血象须具备以下三项中的两项或以上: ①中性粒细胞<0.5×109/L; ②网织红细胞绝对值<20×109/L; ③血小板<20×109/L。其中中性粒细胞<0.2×109/L为极重型再障(VSAA)。 再障的治疗可分为支持治疗和疾病针对性目标治疗两部分,后者主要是异基因造血干细胞移植和免疫抑制治疗。目前,同胞供者配型相合造血干细胞移植(HSCT)是SAA的主要治疗方式,长期生存率可达68％～83%,无关供者造血干细胞移植疗效也可达60%左右。由于我国实行独生子女政策,而寻找非血缘关系的HLA基因配型全相合供者时间过长,SAA难以度过感染、出血关。更多的患者需考虑替代供者如脐血干细胞、同胞半相合供者。而在有些SAA患者应用脐血移植后发现植入率不高,但完全造血重建率高,优于其他治疗SAA方法的疗效。SAA的另一重要治疗手段是免疫抑制治疗。抗胸腺细胞球蛋白(ATG)和环孢素A(CsA)联合治疗仍是目前的标准方案。CTX治疗SAA仍处于摸索阶段。其在AA的最早应用是在异基因造血干细胞移植预处理中,部分患者供者造血干细胞未植活,而患者血象逐渐恢复正常。但造血恢复时间缓慢,部分研究已显示其较高的治疗相关死亡率,大剂量CTX的不良反应也不容忽视。强化免疫抑制治疗,采用较低剂量CTX联合ATG+CsA治疗的同时输注脐血,是否能达到比单用ATG+CsA更好的治疗效果?其治疗相关副作用有无增加?本研究采用强化免疫抑制联合脐血输注治疗重型再生障碍性贫血15例,与同期采用抗胸腺免疫球蛋白+环孢素A治疗的16例患者作为对照组进行比较,观察其近远期疗效及并发症,探讨该方法的可行性及优点。 方法:治疗组:15例患者均采用ATG+CSA+CTX+脐血输注的方案:ATG3.5mg/kg/dD1-D5,CSA:自D6开始用,以3-5mg/kg/d剂量起始,根据血药浓度,调整用药剂量,CTX:总量75mg/kg,D2-D3,脐血在ATG使用后第3-5天(其中一天)输注。输注的脐血,单个核细胞数及CD34+细胞数分别为5.69(1.90～10.70)×107/kg、4.10(1.70～17.20)×105/kg。(输注两份脐血者将两份脐血的细胞数相加)。对照组:16例患者采用ATG+CSA的方案:ATG3.5mg/kg/dD1-D5,CSA:自D6开始用,以3-5mg/kg/d剂量起始,根据血药浓度,调整用药剂量。 结果:治疗组:中性粒细胞绝对值>0.5×109/L的中位时间为15(7-25)d,血小板计数>20×109/L的中位时间为52(13-130)d,总有效率73.3%,感染发生率60%,感染死亡率13.3%。经过中位25(1.4-156)个月的随访,共有12例患者生存,无病存活率为80%(12/15),Kaplan-Meier生存分析预期5年生存率为80%。对照组:中性粒细胞绝对值>0.5×109/L的中位时间为20(8-40)d,血小板计数>20×109/L的中位时间为56(12-102)d,总有效率62.5%,感染发生率68.75%,感染死亡率18.75%,经过中位18.5(0.7-108)个月的随访,无病存活率为62.5%(10/16),Kaplan-Meier生存分析预期5年生存率为73.1%。经统计学分析,治疗组与对照组中性粒细胞恢复时间差异有统计学意义,血小板恢复时间无统计学意义,感染发生率、死亡率、总有效率及生存率无显著差异。 结论:1.强化免疫抑制治疗联合脐血输注在临床上是可行的,治疗相关副作用、感染发生率及死亡率未增加。 2.强化免疫抑制治疗联合脐血输注,与标准ATG+CSA方案相比,骨髓空虚期短,中性粒细胞恢复时间明显缩短。