胃是胃肠道中血供最丰富的器官,主要来自腹腔动脉及其分支。根据解剖学教科书描述,供应胃的动脉主要有沿胃小弯侧分布的胃左、胃右动脉、沿胃大弯侧的胃网膜左、胃网膜右动脉及分布到胃底附近的由脾动脉发出的数条胃短动脉,部分人可见起于脾动脉的胃后动脉。其中胃左动脉是腹腔动脉的最小分支,但却是胃的最大动脉,正常起源于腹腔动脉,往左上方经胃胰腹膜皱襞到达贲门,向上发出食管支与贲门支,然后向下沿胃小弯在肝胃韧带中分支到胃前后壁,在胃角切迹处与胃右动脉相吻合,形成胃小弯动脉弓。与目前较多的针对肝动脉变异的研究相比,有关胃动脉变异的研究仅有少数,主要集中在胃左动脉。有关其起源、分支及分布等变异的研究报道亦较少。但在临床实践中,由于胃左动脉在起源及分支变异种类较多,使得胃胰、肝脏手术及介入等治疗过程中的难度和风险均明显增加。因此术前充分认识胃左动脉的正常解剖及变异具有特别重要的临床意义。首先,在肝癌的经肝动脉化疗栓塞术(trancatheter hepatic arterial chemoembolization, TACE)中,对肿瘤供血动脉的充分找寻和完全栓塞是影响TACE疗效的重要因素,这其中胃左动脉变异的肝外供血就是最常见的一种；另一方面,由于肝、胃之间存在很多相互沟通的变异血管,如果不了解这些变异血管,就可能在TACE时误栓胃的供血动脉,导致胃黏膜缺血、缺氧、黏膜糜烂,甚至溃疡形成、出血、坏死等胃肠道并发症形成。其次,对外科医生来说,术前准确了解肝、胃动脉可能存在的变异,可避免诸如术中误扎迷走肝动脉而有可能导致相应肝组织坏死等并发症的发生。另外,在现代肝胆外科领域,肝移植的开展越来越广泛,在影响肝移植成功的诸多因素当中,供体肝动脉的起源、分支、分布、血管直径等以及是否存在与胃动脉间的变异血供等解剖特征是决定移植肝血运状况的关键因素,直接关系到肝移植的成败。此外,腹腔镜下胃切除术的安全进行,也有赖于对胃左血管变异的详细了解。多层螺旋CT成像(multiple spiral computed tomography angiography, MSCTA)是指在一次注射对比剂的情况下,通过快速大范围的容积扫描,并利用计算机进行三维影像重建,得到靶血管解剖结构的图像,具有操作简捷,经济、实用、无创的优点。随着64层螺旋CT的出现,不仅使图像在时间分辨率及空间分辨率上较以往MSCT有大幅提高,而且大大缩短了扫描时间,减少了对比剂的用量,因此能够更加准确的显示靶血管的解剖及变异(digital subtraction angiography DSA),并能多角度来观察靶血管与病灶的关系。传统的数字减影血管造影曾是显示和评价血管病变的“金标准”,但在成像时只能显示血管的疾病,而不能同时显示相应的脏器,且DSA为有创检查。近年,随着螺旋CT技术的发展,CTA已成为影像学的一个研究热点,具有无创、快捷、方便等优点。国内外目前应用64层螺旋CT对胃左动脉成像的临床应用研究还很少。本组病例就是应用64层螺旋CT对胃左动脉成像进行研究,以便术前全面了解胃左动脉的解剖结构及变异,对于胃胰、肝脏手术及介入等治疗等,不仅能缩短手术时间,增加手术的准确性,而且对手术方案的选择、制订以及患者的处理有着重要价值。研究目的1.探讨64层螺旋CT血管成像技术对胃左动脉的显示情况。2.通过64层螺旋CT血管成像技术,了解胃左动脉解剖变异情况及分型。3.分析胃左动脉成像及其解剖变异对胃胰手术、腹腔镜手术的应用价值。4.通过研究胃左动脉成像及其解剖变异,探讨与胃左动脉变异有关的肝左叶原发性肝癌的临床价值。材料与方法1.病例资料搜集南方医科大学附属珠江医院影像科从2006年12月30日到2010年3月30日共计365例行上腹部CT血管造影患者的资料。其中337例患者检查成功,28名患者检查失败,11例因无法耐受高压注射而排除,6例患者因移动造成伪影影响观察而排除,8例患者因术后可能造成胃左动脉解剖关系改变而排除,3例患者因其他人为引起的原因而排除。本组研究337例中男194例,女143例,年龄17-87岁,平均43.2岁。337例患者中经临床和病理确诊为肝左叶原发性肝细胞的癌患者共37例,其中男22例,女15例,年龄35-87岁,平均50.3岁。37例原发性肝细胞患者中19例为手术或者穿刺活检病理证实,12例为肝癌治疗后,6例为临床综合诊断。2.检查方法(1)平扫：所有患者检查前口服清水500-1000 ml,平扫取仰卧位,采用头足方向扫描,范围自肝顶至肾下极。扫描参数：电压120 KV,电流250 mAs,螺距(Pitch) 0.984,旋转时间0.5 s,层厚5 mm,间隔5 mm,扫描视野(field of view, FOV) 330 mm。(2)CTA扫描：使用20号套管针从双筒注射器A管经肘静脉以5 ml／s速率注入15 ml对比剂(370 mgI/ml),行同层动态扫描,共扫描30 s,得到同层面腹主动脉的时间密度曲线。然后以相同速率从A管注入70～120 ml对比剂(370 mgI/ml)(剂量为1.2 ml／kg),对比剂注射完后从B管注入50 ml生理盐水,以测得腹主动脉峰值时间作为动脉期扫描启动时间(21～25 s),于注射对比剂开始后30～35 s行动脉晚期扫描,50～55 s行门静脉期(包括静脉期)扫描,每期扫描时间约6～8 s。3.图像处理及分析将所得原始扫描图像以最小层厚0.67 mm、间隔0.33mm重建,并将重建图像传至Mxview工作站。对所有病例的图像分别采用最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)、多平面重组(multi planar reformation, MPR)和容积再现(volume rendering, VR)三种三维重建技术进行后处理。原始图像及处理重建后的图像由两名高资历影像科医师独立判断。对所有病例胃左动脉的起源进行分析,并以Michels分型为标准对其分类：Ⅰ型胃左动脉、肝总动脉、脾动脉共同起自腹腔干；Ⅱ型肝总动脉和脾动脉起自腹腔干,胃左动脉起自主动脉、肝总动脉或脾动脉；Ⅲ型胃左动脉起自腹腔干,肝总动脉和脾动脉起自肠系膜上动脉；Ⅳ型胃左动脉和肝总动脉起自腹腔干,脾动脉起自肠系膜上动脉；Ⅴ型脾动脉和胃左动脉起自腹腔干,肝总动脉起自肠系膜上动脉或其他血管；Ⅵ型胃左动脉、肝总动脉、脾动脉和肠系膜上动脉共干。对诊断为肝左叶原发性肝癌的患者,观察病变的位置及形态以及供血动脉的来源,判断是否存在胃左动脉参与的变异供血动脉,并对供血动脉进行分类。统计其发生率,描述其起源、走行分布等解剖特征。4.统计学分析本实验主要为形态学描述,基本未涉及统计学分析。结果1、胃左动脉正常解剖及变异分析本组300例动脉CTA均清楚的显示了2级或2级以上分支,259例(86.3%)患者为Ⅰ型,即正常胃左动脉解剖型,胃左动脉、肝总动脉、脾动脉共同起自腹腔干；41例(13.7%)患者存在变异胃左动脉,其中Ⅱ型肝总动脉和脾动脉起自腹腔干,胃左动脉起自主动脉、肝总动脉或脾动脉20例(6.7%),Ⅲ型胃左动脉起自腹腔干,肝总动脉和脾动脉起自肠系膜上动脉本组病例未见发现,Ⅳ型胃左动脉和肝总动脉起自腹腔干,脾动脉起自肠系膜上动脉本组病例亦未见发现,V型脾动脉和胃左动脉起自腹腔干,肝总动脉起自肠系膜上动脉或其他血管3例(1.0%),Ⅵ型胃左动脉、肝总动脉、脾动脉和肠系膜上动脉共干2例(0.7%)。在研究过程中,我们发现Michels分型对于Ⅰ型和Ⅱ型的病例的描述过于笼统,本组属于Ⅰ型和Ⅱ型的病例中,有许多存在的变异对于临床手术和介入手术具有指导意义却未能体现出来,所以我们又依据参与胃底贲门及小弯供血的动脉的起源和分支及分布范围对其细分,其中将Ⅰ型我们细分为四类,都是胃左动脉、肝总动脉、脾动脉共同起自腹腔干,但分支及供应范围有所不同。Ⅰa型正常解剖型,胃左动脉仅分出胃底贲门支及胃小弯支,未有其它分支或动脉参与供血233例(77.7%)；Ⅰb型肝左动脉缺失,胃左动脉发出替代肝左动脉供应肝左叶8例(2.7%)；Ⅰc型肝左动脉存在,胃左动脉发出一支副肝左动脉参与肝左叶供血9例(3.0%)；Ⅰd型胃左动脉存在,各级肝动脉发出副胃左动脉参与供血9例(3.0%)。Ⅱ型细分为三类,都是肝总动脉和脾动脉起自腹腔干,胃左动脉起自主动脉、肝总动脉或脾动脉,Ⅱa型正常解剖型,胃左动脉分出胃底贲门支及胃小弯支,未有其它动脉参与供血17例(5.7%)；Ⅱb型肝左动脉缺失,胃左动脉发出替代肝左动脉供应肝左叶2例(0.7%)；Ⅱc型肝左动脉存在,胃左动脉发出一支副肝左动脉参与肝左叶供血1例(0.3%)。本组还发现了10种类型共16例(5.3%)Michels分型未包含的类型,其中膈下动脉起自胃左动脉或发出代偿分支参与胃底供血3例；胰腺动脉起自胃左动脉3例；胃左动脉缺失,由胃右动脉发出代偿支供血2例；胃左动脉缺失,肝左动脉发出替代胃左动脉2例；胃左动脉起自肠系膜上动脉1例；肝总动脉、胃左动脉、脾动脉共同起自腹腔干1例；腹腔干缺失,胃左动脉起自肝固有动脉,肝固有动脉及脾动脉起自肠系膜上动脉1例；腹腔干缺失,脾动脉起自主动脉,肝左动脉及胃左动脉起自脾动脉,肝右动脉起自肠系膜上动脉1例；肝左动脉缺失,主动脉发出替代肝左动脉,胃左动脉起自替代肝左动脉1例；肝总动脉缺失,肝左动脉起自胃左动脉,肝右动脉起自肠系膜上动脉1例。2.肝左叶原发性肝癌的动脉供血分类37例原发性肝癌均有原发灶或子灶位于肝左叶。属于肝动脉规则性供血有28例,占75.7%；存在胃左动脉变异性供血8例,占21.5%,并根据变异动脉起源部位分为4个供血亚型；肝癌-膈下动脉供血1例,占2.7%。结论1 64层螺旋CT血管成像技术可快速、精确、非损伤性的显示胃左动脉起源、分支、临近血管的解剖及空间立体结构。2胃左动脉存在一定程度的变异,值得临床重视。364层螺旋CT血管成像技术通过对胃左动脉解剖结构的精确显示,可进一步细化Michels分型,为临床医生术前制定治疗方案提供影像学依据。4通过64层螺旋CT血管成像技术术前准确了解胃左动脉的类型和解剖结构,发现变异情况,对提高胃胰外科手术、肝移植及腹腔镜手术的成功率,保证手术安全及避免并发症的发生有较大帮助。5、通过64层螺旋CT血管成像技术发现肝-胃血管间的变异,对于与胃左动脉变异有关的肝左叶原发性肝癌的治疗方案的制定也有较大帮助。