前言急性心肌梗死(AMI)是冠心病中较为严重的临床类型之一,是中老年人的常见疾病。拓展和探寻AMI早期诊断的新指标,对进一步降低心血管不良事件,改善患者预后具有重要的临床意义。脑钠肽(BNP)是一种肽类激素。最近的研究表明,BNP与心肌缺血关系密切。在急性心肌梗死患者中,血浆BNP水平明显升高,且能够预测急性心肌梗死患者短期、中期及长期死亡率及非致死性心脏事件,可作为急性心肌梗死危险分层的指标。有学者认为在怀疑或确诊为急性心肌梗死的患者中,BNP可以提供重要的诊断及预后信息。但是否可作为一种特异性的,拟或辅助性的AMI早期诊断指标并指导临床决定,是近几年心血管界学者研究的热点。本研究拟进一步探讨血浆BNP在无心功能不全的急性心肌梗死患者发病后的动态变化及其对AMI早期诊断的临床意义。材料和方法一、病例来源与分组:选择2008年1月～2009年1月在沈洲医院循环内科住院的稳定型心绞痛(SA)患者20例,不稳定型心绞痛(UA)患者20例,因胸痛急诊入院的急性心肌梗死(AMI)患者40例,诊断标准符合2000年美国心脏病学会和美国心脏病协会(ACC/AHA)关于急性冠脉综合征的诊断和治疗指南;健康对照组为健康体检者20例。排除标准:年龄大于80岁或小于18岁,症状性心力衰竭;左室射血分数＜50%;肾功能不全;瓣膜性心脏病;心肌病;室上性或室性心动过速;慢性阻塞性肺疾病;肺动脉栓塞。以及发病时间不确切。二、实验方法1.标本采集与检测:对照组及稳定型心绞痛组病例血标本为清晨静脉采血,不稳定型心绞痛组从最后一次症状发作24小时内采血,心梗组于症状发作后2小时、4小时、6小时、24小时分别采肘静脉血。24小时内离心,放置于-80℃冰箱中保存,一周内采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法测定血浆BNP浓度。另AMI患者于症状发作后6小时抽取静脉血3毫升采用化学发光免疫测定法测定血清肌钙蛋白(cTnI)含量。2.统计学处理统计学软件使用SPSS11.0,所有计量资料采用均数±标准差((?)±S)表示;BNP与CTnI的相关性检验用双变量的直线回归分析;以P＜0.05为有统计学意义;使用受试者工作特征曲线(ROC曲线)得到BNP诊断AMI的预测值(cut off值)、灵敏度、特异度,并由ROC曲线下面积(AUCs)综合评价BNP的预测准确性。实验结果1、各组受试者一般资料比较:各组间在年龄、性别、继往吸烟史、高血压史、糖尿病史、高脂血症史及左室射血分数均无统计学显著差异。2、AMI组发病后不同时间点血浆BNP水平的动态变化与组间比较:(1)SA组BNP水平略高于对照组,但无统计学差异,P=0.598;UA组及AMI各时间点BNP水平均明显高于对照组,P＜0.01。(2)UA组及AMI各时间点BNP水平均明显高于SA组,P＜0.01。(3)AMI发病后2小时血浆BNP水平略高于UA组,但无统计学差异,P=0.961;AMI发病后4小时、6小时、24小时血浆BNP水平均明显高于UA组,P＜0.01。(4)AMI组血浆BNP水平随着症状发作时间的延长而明显增高,各组间比较均具有显著差异,P＜0.01。3、AMI组血浆BNP水平与CTnI的相关性:通过两两相关的回归分析表明,AMI组患者症状发作6小时血浆BNP水平与CTnI呈明显正相关,r=0.874,P＜0.01。4、AMI患者不同时间点血浆BNP水平的ROC曲线分析:AMI患者症状发作2小时:ROC曲线下面积为0.695,P＜0.01,截断点为120,灵敏度为72.5%,特异度为70%。AMI患者症状发作4小时:ROC曲线下面积为0.821,P＜0.01,截断点为175,灵敏度为72.5%,特异度为80%。AMI患者症状发作6小时:ROC曲线下面积为0.896,P＜0.01,截断点为210,灵敏度为77.5%,特异度为90%。讨论血浆BNP主要是由左心室分泌,它是由前体蛋白(proBNP)分泌而来。Latini等研究发现急性心肌梗死患者血浆中BNP浓度比UA患者血浆中BNP浓度明显增高。并且冠心病患者心绞痛症状发作早期(6h)血浆BNP水平即已升高,研究证明缺血可能是BNP释放的重要启动因子。本试验受试者血浆BNP水平随着心肌缺血程度的加重而明显升高,AMI组最高,其次为UA组,再次为SA组,但SA组和对照组BNP浓度差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究证实,症状发作2小时血浆BNP水平已明显升高,4小时、6小时及24小时血浆BNP水平与非AMI组比较有统计学意义,并且在AMI发病24h内随着发病时间的延长,血浆BNP升高的程度越显著。表明在排除了其他心脏疾病及肾脏疾患后,血浆BNP可作为急性冠脉综合征(ACS)尤其是AMI早期诊断指标。目前,临床上普遍以cTnI等作为ACS患者危险分层的主要生化指标,已被国内外临床医生及检验人员广泛接受。本研究通过联合检测AMI患者发病6小时血清中BNP和cTnI的浓度,发现BNP的浓度变化与cTnI水平呈显著正相关,与近年来相关研究所得结论基本相符。故提示血清BNP水平有望成为继cTnI之后又一新的、有效的预测ACS患者预后危险性的心脏生化标记物,BNP浓度不仅可作为AMI后患者心功能的评价指标,还可以与肌钙蛋白(cTnI)一起作为AMI诊断的辅助指标。AMI发病后6小时内血中升高的生化标志物为早期标志物。本研究应用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线拟对BNP在心梗发病不同时间的诊断性能做进一步量化分析。发现AMI发病后4小时血浆BNP水平对急性心肌梗死有较好的诊断性能,ROC曲线下面积为0.821,诊断临界值为175时,灵敏度为72.5%,特异度为80%;症状发作6小时的诊断性能更佳,ROC曲线下面积为0.896,诊断临界值为210时,灵敏度为77.5%,特异度为90%。传统的用于AMI预后评估的指标如肌酸激酶同功酶CK-MB和肌钙蛋白是由损伤或坏死的心肌细胞释放,而BNP由完整的,甚至正常的心肌肌胞合成和分泌,反映缺血的病理生理结果。因此,测量血浆BNP水平可给评价心肌缺血或坏死提供重要的补充信息,尤其是在缺血和损伤的早期,cTnI等心肌标志物阴性时更为重要。结论1.急性心梗患者发病2小时血浆BNP水平即明显升高,且随着发病时间的延长而显著增高。2.急性心梗患者发病后6小时血浆BNP水平与cTnI呈明显正相关,3.急性心梗患者发病后4小时、6小时血浆BNP水平对急性心肌梗死的早期诊断有较好的诊断性能。