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评判性思维(critical thinking),亦译为批判性思维,是对所学的知识的性质、价值及真实性、精确性所进行的个人分析、评价、推理、解释及判断,并在此基础上进行合理的决策。现代护理理论与实践要求护理人员在临床实践中独立判断、独立决策、独立执行,这就决定了护理人员必须具备一定的评判性思维能力。近年来,评判性思维作为护理人员临床综合能力的重要组成部分,已成为当代护理教育注重培养的学生的核心能力之一,也是当代国际护理教育和研究关注的热点。临床实践(包括临床见习和临床实习)是护理教学的重要阶段,是培养护生评判性思维能力的摇篮。从学习专科护理知识开始,护生即可以通过临床见习接触临床护理的真实环境、将理论与实践相融合。因此,临床见习是理论教学与临床实践相结合的重要纽带,是可以在临床环境中培养护生评判性思维能力的最早阶段。目的了解不同年级、不同批次(本科第二批次<以下简称本二>、本科第三批次<以下简称本三>)护理专业本科生的评判性思维能力差异,改革临床见习方式,将评判性思维培养的多种方法(如病例分析讨论、反思日记等)融合到临床实践教学过程中,充分利用临床见习这一重要环节培养和提高护生的评判性思维能力。方法1.采用中文版本的评判性思维能力测量表(CTDI-CV)对某大学护理专业本二3个年级217名学生及本三2个年级166名学生进行问卷调查,了解不同年级、不同批次本科护生评判性思维能力的差异。2.对临床主干课程——内科护理学、外科护理学、妇产科护理学和儿科护理学的临床见习过程进行干预研究。采取集中临床见习,内科护理学和外科护理学、妇产科护理学和儿科护理学各两个星期。临床见习前各组护生作为一个大班,共同学习了4门课程的理论部分;各科均选取一位经验丰富的临床带教老师,见习前进行带教老师的统一培训,明确各种不同带教方式的具体实施办法;并于见习前发放临床见习评价表。见习过程中由前期老师负责护生学习情况和老师带教情况的督促和考察。2.1在妇产科、儿科护理学临床见习中,将本三3年级77名护生分为对照组(38人)和试验组(39人)。对照组:采用传统的临床见习方式。整个见习过程以老师讲解为主。试验组:采用以学生为中心、小组病例讨论形式为主的临床见习方式。见习过程中带教老师注重引导护生积极思考,提高其临床分析判断能力。2.2在内科、外科护理学临床见习中,将本二、本三3年级4个班级护生在各班内分别随机分为三组,共168人(其中男生7名)分为对照组(56人)、反思日记组(57人)和病例讨论组(55人)。对照组均采用传统的临床见习方式。整个见习过程以老师讲解为主。反思日记组均采用在传统带教的基础上书写反思日记的方式。护生通过记录临床见习情况,引起对所遇到问题的思考。病例讨论组均采用以学生为中心、小组病例讨论形式为主的临床见习方式。见习过程中带教老师注重引导护生积极思考,提高其临床分析判断能力。在见习结束后将各组护生临床见习前后的CTDI-CV测评结果、病例分析成绩及对临床见习的评价进行比较分析。结果1.护理学专业本科生CTDI-CV总分为290.52±24.28分。除寻找真相、系统化能力及评判性思维自信心外,其余项目得分均高于40分。2.本二3个年级的各项目得分和总分的差异均有统计学意义(P＜0.05)。两两比较的结果显示2年级的各项目得分及总分均高于3年级(P＜0.05);除求知欲外,2年级的其余项目得分及总分均高于1年级(P＜0.05);除分析能力、评判性思维的自信心和认知成熟度外,1年级的其余项目得分及总分均高于3年级(P＜0.05);各年级得分最高和最低项目比较显示,1年级、2年级最高和最低的项目分别为求知欲和系统化能力,3年级为分析能力和寻找真相。3.除系统化能力和求知欲外,本二护生的其余项目得分和总分均高于本三(P＜0.05),本二护生的评判性思维能力总分构成比优于本三护生(P＜0.05)。4.妇产科、儿科护理学临床见习前两组护生的CTDI-CV测评得分差异无统计学意义(P＞0.05),而见习后试验组高于对照组(P＜0.05),且试验组见习前后自身差异也有统计学意义(P＜0.05);试验组病例分析成绩高于对照组(P＜0.05);试验组对临床见习方式的评价优于对照组(P＜0.05)。5.内科、外科护理学临床见习前三组护生的CTDI-CV测评得分差异无统计学意义(P＞0.05),而见习后病例讨论组护生除求知欲和认知成熟度外,其余项目得分及总分均高于对照组(P＜0.05),病例讨论组护生的系统化能力、评判性思维的自信心的得分和总分高于反思日记组(P＜0.05),反思日记组护生的开放思想、分析能力的得分及总分高于对照组(P＜0.05);病例讨论组护生的病例分析成绩均优于其他两组(P＜0.05),对照组和反思日记组的病例分析成绩差异无统计学意义(P＞0.05);反思日记组和病例讨论组对临床见习方式的评价优于对照组(P＜0.05)。结论1.目前我国护理本科生的评判性思维能力总体表现为正性倾向,表明我国的高等护理教育在评判性思维能力的培养方面发挥了一定的作用。但是我国本科护生缺乏寻求真相和系统化的能力、评判性思维的自信心不高,提示现有的护理教育教学方式存在一定的弊端,对护生在这三个方面的提高没有起到一定的促进作用。2.护理专业本科生评判性思维能力与其就学年级、批次存在一定相关性。3.在护理临床实践教学中,改革的临床见习方式(小组病例讨论、反思日记等)为护生评判性思维能力的培养起到了积极的促进作用。