目的:经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)术后能够发生不同程度的心肌损伤,主要反映在心肌损伤标志物,如CK,CK-MB等的升高。文献报道PCI术后CK-MB增高发生率为5%-30%,肌钙蛋白(Troponin)由于其诊断心肌损伤的敏感性优于CK,CK-MB,故发生率可高达30%-40%。近年来研究表明PCI术后CK-MB及肌钙蛋白增高是长期预后不良的预测指标。因此积极探索PCI术后心肌损伤标志物增高的发生机制就极为重要。术后心肌损伤标志物增高的机制目前尚不清除,文献报道可能与侧枝闭塞、一过性的冠脉痉挛、和内膜撕裂等有关,目前研究更多集中在冠脉微栓塞形成与术后心肌损伤标志物增高之间的关系方面。PCI过程中内皮细胞受损后释放促凝物质可以激活血小板,促进血栓形成;脱落的斑块碎屑不但可以直接阻塞远端血管,而且能够再次激活血小板,形成的微小栓子能够阻塞心肌的微小血管从而导致心肌损伤。纤维蛋白原(fibrinogen, Fbg)是血浆中含量最高的凝血因子,在血栓形成过程中起着重要作用。血浆中高水平的纤维蛋白原不但可以通过增加全血或血浆粘滞度而使血液容易发生凝固,而且可以使血小板的聚积性增强,导致动脉血栓的发生率增加。D-dimer体内高凝状态和继发性纤溶的分子标志物之一。CK-MB和心肌肌钙蛋白(ICardiac troponin I, cTnI)为心肌损伤的特异性标志物。本研究通过检测PCI手术前后纤维蛋白原、D-dimer、CK-MB及cTnI的变化了解高凝状态,血栓形成与术后心肌损伤标志物增高之间的关系,探讨对于一些病人在常规应用抗凝,调脂及抗血小板治疗的情况下,是否还需要进一步加强抗栓和抗凝力度,并据此力求找出高危患者的筛选标准。方法:2006年1月至10月间于朝阳医院心脏中心住院行择期PCI术的患者122例,手术方式全部为PTCA及支架术。其中男性86例,女性36例;年龄66.67±8.70岁。所有患者均于PCI术前口服拜阿司匹林100mg或肠溶阿司匹林100mg,1次/日,至少3天;口服氯吡格雷75mg,1次/日,至少3天。手术开始时给予肝素60-100IU/kg于动脉鞘管内注入,手术每延长1小时给予肝素2000IU入壶。拔鞘后予低分子肝素皮下注射3-5天。术后氯吡格雷75mg,1/日,连续服用3-12个月。拜阿司匹林100mg或肠溶阿司匹林100mg-300mg,1/日,长期服用。患者均于手术当天清晨及术后24小时采集肘静脉血,以测定Fbg、D-dimer、CK-MB、cTnI。根据术后24h的肌钙蛋白I是否升高(cTnI≥0.5 ng/ml)而分为肌钙蛋白阳性组及肌钙蛋白阴性组。两组间基本临床情况及术中情况,计量资料采用均数±标准差(x±S)表示,独立t检验用来进行两组间的比较。分类资料用率(%)表示,采用卡方检验进行组间比较。两组患者手术前后Fbg、D-dimer比较采用配对t检验。多变量逐步Logistic回归分析筛选PCI手术后cTnI升高的危险因素,采用ROC分析进行指标敏感性、特异性等的界值确定。P<0.05认为有显著统计学差异。结果:122例患者中,术后24h的肌钙蛋白升高者(cTnI≥0.5 ng/ml)25例,为肌钙蛋白阳性组;肌钙蛋白不高者(cTnI<0.5 ng/ml)97例,为肌钙蛋白阴性组。18例CK-MB增高的患者全部伴随有cTnI增高。cTnI和CK-MB有较好的相关性(r=0.92, P<0.05)。122例患者无一例发生死亡及紧急血管重建。术后侧枝闭塞者1例,其心电图表现为非ST段抬高性心肌梗死,并伴随术后CK-MB升高至正常值3倍以上。肌钙蛋白阳性组吸烟、陈旧心肌梗死者、高血压病患者、糖尿病患者、三支病变多见,但与肌钙蛋白阴性组相比无统计学意义(P>0.05),其余临床情况如年龄、性别、高脂血症等方面两组基本一致(P>0.05)。肌钙蛋白阳性组的术前狭窄程度及最大扩张压力均高于肌钙蛋白阴性组,分别为84.60±5.34% versus 79.88±8.12%和18.68±3.47atm versus 16.87±3.12 atm ,(P均<0.05)。冠脉痉挛、扩张总时间、支架总长度两组基本一致,无显著统计学差异(P>0.05)。肌钙蛋白阳性组术后24小时Fbg及D-dimer均高于术前(P<0.05),肌钙蛋白阳性组术前及术后24小时Fbg及D-dimer均高于肌钙蛋白阴性组(P<0.05)。肌钙蛋白阴性组术后24小时Fbg与术前相比有升高的趋势,但两组比较并无统计学差异(P>0.05)。肌钙蛋白阴性组血浆D-dimer含量术前与术后24h相比无统计学意义(P>0.05)。即使自肌钙蛋白阳性组中剔除1例侧枝闭塞者后,两组间的比较情况仍与与上述统计结论一致。多变量逐步Logistic回归分析显示术前血浆Fbg含量(OR 1.032, 95% CI为1.005-1.060)、最大扩张压力(OR 1.504, 95% CI为1.038-2.180)及术前狭窄程度(OR 1.266, 95% CI为1.058-1.514)是术后肌钙蛋白升高的独立预测指标。以术前Fbg≥365.35mg/dL为界值判断术后cTnI升高的敏感性、特异性最高分别为84.0%及73.5% ,其ROC曲线下面积为0.826。结论:PCI术后心肌损伤标志物增高的机制是多方面的,其中由于血栓形成造成的微血管血流受损具有重要的地位,术前血浆Fbg含量对术后心肌损伤标志物的增高具有重要的预测价值。术前血浆Fbg水平升高,能够促进血小板黏附聚集,有利于血栓形成。冠心病常规治疗以及PCI围手术期药物治疗过程中,应当关注患者的血浆Fbg水平的变化,有利于减少介入过程中心肌损伤的发生,对预后有利。