目的通过非手术方式扩展成人上颌横向宽度。第一部分内容利用CBCT(Cone beam Computer Tomography,CBCT)三维重建和种植导板软件辅助设计扩弓器,以三例患者为对象,完成整个扩弓器的设计过程及一期扩弓治疗;第二部分内容正畸联合正颌外科治疗伴有上颌牙弓横向不调成人骨性Ⅱ错(牙合)病例一例。通过分析两种不同成人牙弓扩展方式的特点,根据情况,选择合适的治疗方法,以提高正畸临床疗效。材料与方法第一部分:数字化导板引导下微种植钉支抗辅助上颌扩弓选取作者在福建医科大学附属口腔医院正畸科研究生学习期间符合上颌扩弓适应征的病例三例,用于数字化导板引导下微种植钉支抗辅助快速扩展上颌牙弓。病例一患者李某,女,24岁,主诉“牙齿不整齐”求治。临床表现为:1.横向:上下颌牙弓狭窄,上下颌牙弓骨性和牙性不调;2.矢状向:安氏Ⅱ类,骨型Ⅱ类错(牙合),前牙Ⅲ°深覆盖;3.垂直向:高角型,深覆(牙合)Ⅱ°4.其他:上下牙列Ⅰ°拥挤。其治疗方案为:一期治疗使用微螺旋微种植钉支抗辅助上颌快速扩弓,协调上下颌骨间宽度;二期应用固定矫治器治疗,拔除(?)排齐上下牙列,内收上前牙,协调磨牙关系,解除上颌牙列拥挤,建立正常覆(牙合)、覆盖,改善侧貌外形和唇闭合不全。病例二患者周某,女,44岁,主诉“地包天”求治。临床表现为:1.横向:全牙列反(牙合),下颌磨牙舌倾,上下颌牙弓骨性不调,上牙弓狭窄;2.矢状向:安氏Ⅲ类,骨性Ⅲ类错(牙合),上颌牙列Ⅰ°拥挤,反覆盖1.5mm;3.垂直向:高角型,反覆(牙合)Ⅰ°;4.其它:下颌中线左偏2mm。其治疗方案为:一期治疗通过微种植钉支抗辅助上颌快速扩弓协调上下颌骨间宽度,解除后牙区反(牙合);二期治疗采用固定矫治联合下颌SSRO正颌外科治疗。病例三患者林某,女,25岁,主诉“龅牙”求治。临床表现为:1.横向:上下颌牙弓狭窄,上下颌牙弓骨性和牙性不调;2.矢状向:安氏Ⅱ类,骨型Ⅱ类错(牙合),前(牙合)Ⅲ°深覆盖;3.垂直向:高角型;4.其他:上颌牙列Ⅰ°拥挤,下颌牙列Ⅲ°拥挤,上颌中线左偏2mm,下颌中线右偏1.5mm。其治疗方案为:一期治疗通过微种植钉支抗辅助扩展上颌牙弓,协调上下颌骨间宽度;二期治疗通过正畸掩饰性治疗尽可能排齐上下牙列,内收上颌前牙,改善侧貌。以上三名患者术前均需拍摄包含完整上颌骨结构的全牙列CBCT并扫描其扩弓前的石膏模型,将CBCT(Cone beam Computer Tomography,CBCT)数据和数字化模型一同导入种植导板软件进行配准(配准精度0.1mm),通过数字化软件辅助选取合适的微种植钉植入位点、植入深度和方向;根据植入区域内骨厚度及黏膜厚度的测量数据,选取四枚合适的微种植钉;最后通过3D(Three Dimensional,3D)打印树脂导板后铸造成扩弓器基托,焊接螺旋扩弓器后制作个性化导板引导微种植钉辅助上颌快速扩弓器(Miniscrew-assisted rapid palatal expansion,MARPE)。扩弓器试戴合适后,选择合适的时机植入微种植钉并安装扩弓器,以每天两次0.5mm/天的速度进行扩弓,根据横向不调的程度确定扩弓疗程,治疗结束后腭侧基托保持。扩弓结束后,采集患者包含上颌骨的全牙列CT和模型,拍摄面照口内照。通过患者扩弓前后模型重叠对比,结合CBCT评价治疗效果。第二部分:正畸联合正颌外科治疗伴有上颌牙弓横向不调成人骨性Ⅱ错(牙合)病例四患者魏某,女,22岁,主诉“咬合不佳,龅牙影响美观”求治。临床表现为:1.横向:上下颌牙弓基骨横向宽度轻度不调;2.垂直向:高角型,深覆(牙合)Ⅰ°;3.矢状向:安氏Ⅱ类,骨型Ⅱ类错(牙合)前牙深覆盖Ⅲ°;4.其它:下牙列拥挤Ⅰ°,上颌中线左偏0.5mm,下颌中线右偏2mm。其治疗方案为:正畸正颌联合治疗,术前正畸去代偿治疗,常规固定矫治器技术扩展上颌牙弓,整平上下颌牙列,去代偿后行上颌 Le Fort Ⅰ 型分块截骨术+BSSRO(Bilateral Sagittal Split Ramus Osteotomy双侧下颌支矢状骨劈开术)+颏成形术,术后正畸精调咬合。结果第一部分:数字化导板引导下微种植钉支抗辅助上颌扩弓病例一患者李某:一期治疗结束后,上颌双侧第一磨牙轴交角从-17.9°到-18.1°牙齿颊舌向倾斜角基本无变化,(?)鼻底宽度从27.5mm到32.1mm增加4.6mm;上颌双侧第一前磨牙牙轴交角从-23.3°到-24.5°,颊舌向倾斜角变化不明显;腭中缝平均增加:4.35mm。上颌第一磨牙基本维持原先倾斜度,上颌横向扩弓骨性扩展量大于牙性扩展。病例二患者周某:一期治疗结束后,上颌双侧第一磨牙轴交角从4.9°到36.0°增加31.1°,(?)鼻底宽度从19.6mm到20.3mm增加0.7mm;上颌双侧第一前磨牙牙轴交角从-13.5°到4.1°增加17.6°,牙齿颊舌向倾斜角治疗前后变化明显;腭中缝平均增加:1mm。双侧第一磨牙颊倾约30°,腭中缝和鼻底宽度增加量较少,上颌横向扩弓牙性扩展大于骨性扩展。病例三患者林某:在一期治疗结束后,上颌双侧第一磨牙轴交角从20.0°到38.5°增加18.5°,(?)鼻底宽度从25mm到26.4mm增加1.4mm;上颌双侧第一前磨牙牙轴交角从-6.5°到5.1°增加11.6°牙齿颊舌向倾斜角治疗前后变化明显;腭中缝平均增加:0.8mm。双侧第一磨牙颊倾约30°,腭中缝和鼻底宽度增加量较少,上颌横向扩弓牙性扩展大于骨性扩展。第二部分:正畸联合正颌外科治疗伴有上颌牙弓横向不调成人骨性Ⅱ错(牙合)病例四患者魏某:治疗结束后双侧尖牙宽度增加6.7mm;双侧第一双尖牙宽度增加3.8mm;双侧第一磨牙增加1.8mm;上颌牙弓基骨宽度增加2.0mm。前牙覆(牙合)覆盖正常,牙齿排列整齐,获得良好咬合关系,软组织侧貌得到改善。结论1.通过CBCT中测量的颌骨数据转移到数字化模型中,进行数字化导板制作,并通过3D打印技术制作个性化导板引导微种植钉导入,既方便临床中的的治疗操作,又提高微种植钉植入的准确度。减少石膏模型的导入的盲目性。2.微种植钉植入穿透上颌腭部双层骨皮质,能获得较好的骨性扩弓效果,最大程度的分离腭中缝以改善上下颌基骨不协调问题,同时能使上颌磨牙和基骨保有一定颊倾度,避免发生垂直向高度增加。3.当微种植钉未穿透上颌双层骨皮质,无论微种植钉的数目多寡,很难有效进行上颌骨的骨性横向宽度扩展。另外微种植钉肩台和基托接触点离腭部的高度由于阻抗中心的关系可能是影响骨性扩弓的效果因素之一。但通过基托式扩弓腭中缝也能得到少量分离,牙弓宽度的扩展主要通过牙性倾斜度改变达到扩展牙弓,且垂直向高度明显增加。4.常规固定矫治技术也能改善牙弓宽度不调的问题,但其对硬腭形态影响甚少,牙性效应较为明显,故适合骨性宽度少量不调,以牙性宽度不调为主的患者。