目的：1.通过对既往文献进行综述、系统评价及网状Meta分析,探索针灸改善抑郁症患者睡眠质量的循证医学证据；2.基于实效比较研究策略(CER)的模式,采用真实世界研究(RWS)方法评价针灸改善抑郁症患者睡眠质量的实际效果及安全性,并初步探索影响其疗效评价的相关因素。方法：1.文献评价对1999年1月至2015年12月针灸治疗抑郁失眠的国外临床随机对照试验文献进行质量评价及meta分析,客观评价针刺对该病症的临床疗效、目前研究存在的问题以及对未来研究的展望。系统检索中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中文科技期刊数据库(VIP)、万方数据资源系统数字化期刊群(WANFANG);外文数据库：Pubmed、Web of Science、Cochrane Library数据库。检索针灸改善抑郁及睡眠障碍症状有关文献,运用文献管理软件NoteExpress对纳入的文献进行查重初筛；通过阅读文题、摘要及全文筛选出符合纳入标准的随机对照文献,设计文献资料提取表,采用RevMan 5.3 及tatal2.0进行Meta分析,采用GEMTC软件进行网状Meta分析。2.临床研究于广东省中医院招募志愿者,按照真实世界研究中的实用性疗效比较研究原则,按患者的意愿与实际病情分入三组,分别为针灸综合治疗组(针灸组),西药治疗组(西药组),针灸+西药治疗组(针药组)进行干预,共纳入90例患者。(1)针灸组基本处方：普通针刺：合谷、太冲、百会,印堂；腹针：引气归元(中脘、下脘、气海、关元)、滑肉门双；艾灸：直接灸四花穴(膈俞、胆俞双),2壮／穴。d)皮内针：双侧肝俞、心俞。处方加减：按照中医辨证论分为6个证型进行处方加减：a)肝气郁结：同基本处方,无加减；b)气郁化火：增加刺络双侧心俞、肝俞：c)痰气郁结：艾灸增加中脘2壮,皮内针增加肺俞；d)心脾两虚：艾灸增加足三里(2壮),皮内针增加脾俞；e)心肾不交：艾灸增加涌泉(双侧各2壮),皮内针处方增加肾俞；f)心胆失调：艾灸增加足窍阴(双侧各2壮),皮内针处方增加胆俞。穴位定位参照2006年中华人民共和国国家标准(GB/T 12346-2006)《腧穴名称与定位》。①针刺操作：患者采取仰卧位位,并常规消毒穴位局部。先针刺四肢穴位,再针刺头部穴位,最后针刺腹部穴位。合谷、太冲穴,采用1寸毫针(规格中0.30mm*25mm),直刺0.5-1寸,手法包括提插的同时捻转,力度适中,频数幅度均匀适中,以针刺局部酸胀感为度；留针期间,每10分钟行以上相同手法,共三次。百会穴,采用1寸(规格φ0.30mm*25mm),向后斜刺入帽状腱膜0.5-0.8寸,小幅度均匀提插捻转3次,局部酸胀感为得气；留针期间,每10分钟行小幅度均匀提插捻转(3次)手法一次,共做行针手法三次。印堂穴,采用1寸毫针(规格φ0.30mm*25mm),从上到下平刺,行针同百会穴。滑肉门,选用1.5寸毫针(规格中0.22mm*40mm),直刺0.8-1.2寸,引气归元,采用2寸毫针(规格φ0.22mm*50mm)快速破皮,然后缓慢垂直刺入,通过脂肪层,直至腹膜壁层即止(刺至腹膜壁层的标准：患者针刺破皮痛后再次感觉揪痛或较剧烈的刺痛,同时医者自觉针尖抵触感),然后继续进针0.2-0.3cm即止；如有突破感,可退针0.2cm,不提插捻转,针刺完予以直径约为40cm圆形塑料筐倒扣于患者腹部,并以浴巾覆盖于塑料筐上以防患者腹部受凉,针刺留针30分钟。②艾灸操作：出针后患者休息5分钟,若无不适感,嘱患者取俯卧位或坐位,棉签蘸取少许万花油,轻涂于腧穴上以作定位,取艾绒少许,量约半颗大米,揉捏至麦粒状,底径约2mmmX高度3mm,粘贴其上放置于涂抹有万花油的腧穴上,点燃线香(注意将灰抖尽),轻触艾绒粒使其燃烧,局部皮肤潮红、灼痛迅速取走,更换另一艾炷,每穴灸2壮,大部分患者可产生蚁咬样或针刺样灼热感,灸处产生少许白色皮肤皱褶。③刺络操作：穴位定位后,予以安尔碘消毒局部,取注射针头(内径0.84mmm)轻刺穴位数下,使之微微渗血,配合挤捏穴位周围皮肤,刺络血量约为1-2ml。④埋皮内针操作：使用颗粒型皮内针,用镊子夹住针柄,对准所选穴位,沿皮下横向刺入,针尖向脊柱方向；针身刺入0.5～0.8cm,针柄留于皮外,首先以医用胶布(0.5×0.5cm)贴在针柄金属圈下的皮肤上,然后用医用胶布(1.5×1.5cm)粘贴固定,直至下次治疗时方取下。(2)西药组本研究采用目前临床公认的抑郁症阳性药物盐酸帕罗西汀,因纳入均为轻中度抑郁患者,服用方法为：固定于每天早餐后0.5h口服20mg盐酸帕罗西汀。药物在专科医生指导下使用及停用。(3)针药组入组患者采用针灸治疗,同时口服帕罗西汀。针灸治疗方案、操作及疗程同针灸组,帕罗西汀使用方法、操作及疗程同西药组。(4)疗程针灸治疗每周2次,每次间隔时间超过48小时,共16次(共8周),西药组每日服用一次,共服药8周。(5)评价时点及指标疗效评价周期为8周,治疗结束后随访观察1个月。评价时点分别为治疗前、治疗第14天时(第2周),治疗第28天时(4周)、治疗第48天时(8周)、随访第1个月后共5次分别采用以匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)和Hamilton抑郁量表(HAMD)为主要结局指标,以SF-36量表、失眠严重指数(ISI)为次要疗效指标对患者的病情进行评价和随访。(6)数据统计运用SPSS17.0软件进行分析。计量资料(如年龄、病程、量表测量值等)采用(x-±s)表示,组内比较采用配对t检验(或配对符号秩和检验),组间比较采用方差分析[非正态分布且方差不齐采用秩和检验(Kruskal-Wallis)],多时点测量数据采用重复测量方差分析；计数资料采用构成比、率表示,总有效率组间比较采用卡方检验(或Fisher精确概率法)。组间构成比比较采用2×C表或3×C表卡方检验。统计检验采用双侧检验,差异显著性水平为α=0.05。研究结果：1.文献系统评价通过数据库检索初次纳入文献1249篇,其中中文文献941篇、英文文献308篇；首先,利用NoteExpress软件对文献进行去重,去重后获得中文文献758篇、英文文献232篇；通过浏览文献题目与摘要后,排除不符合纳入标准的中文文献711篇、英文文献227篇；对纳入的52篇文献进行全文阅读后,去除重复发表文献6篇、不符合治疗组或对照组疗法文献15篇、病例系列6篇、诊断不符10篇,最终纳入15篇,共计1120例患者。(1)HAMD量表结果网状Meta分析提示针刺疗法、针灸综合疗法、针刺结合西药疗法三者之间互相比较差异均无统计学意义；等级排名中,针刺结合西药疗法最佳、其次为针灸综合疗法、针刺疗法,西药疗法最差。(2)PSQI量表结果网状Meta分析提示针刺疗法、针灸综合疗法、针刺结合西药疗法三者之间,互相比较差异均无统计学意义；等级排名中,针刺结合西药疗法最佳、其次为针灸综合疗法、针刺疗法,西药疗法最差。(3)SDS量表结果网状Meta分析提示针刺疗法、针灸综合疗法、针刺结合西药疗法三者之间,互相比较差异均无统计学意义；等级排名中,针刺疗法最佳、其次为针灸综合疗法、针刺结合西药疗法,西药疗法最差。(4)Asberg副反应量表结果网状Meta分析提示针刺疗法、针灸综合疗法与针刺结合西药疗法三者之间互相比较差异均无统计学意义；等级排名中,针刺疗法最佳、其次为针刺结合西药疗法、针灸综合疗法。2.临床研究(1)基线结果共纳入患者90例,其中符合方案病例共84例,脱落或剔除患者6例,其中完成全部治疗方案及随访的患者26例,完成80%次治疗的患者共计58例,针灸组纳入31例,西药组纳入28例,针药组31例,三组完成情况比较无统计学意义。所有脱落或剔除患者按最后一次评价纳入统计分析。三组患者治疗前年龄、性别、职业、病程及治疗史等一般资料方面进卡方检验或方差分析比较,组间差异无统计学意义(P>0.05)；治疗前HAMD、PSQI、ISI以及SF-36量表总评分组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。可认为三组治疗前具有可比性。(2)匹兹堡睡眠量表(PSQI)①组内比较：针灸组、西药组、针药组治疗后各时点评分均较治疗前下降,下降幅度均有统计学意义(P=0.001)。②组间比较：治疗第2周,针药组与针灸组、针药组与西药组比较差异有统计学意义(P分别为0.001和0.004)；针灸组与西药组比较差异无统计学意义(P=0.711)；治疗第4周,针药组与针灸组、针药组与西药组比较差异有统计学意义(P分别为0.001和0.007))；针灸组与西药组比较差异无统计学意义(P=0.45)；治疗第8周,针药组与针灸组、针药组与西药组、针灸组与西药组比较差异无统计学意义(P分别为0.248、0.594和0.531)；治疗后1个月,针药组与针灸组、针药组与西药组、针灸组与西药组比较差异无统计学意义(P分别为1.000、0.330和0.330)。(2)HAMD①组内比较：针灸组、西药组、针药组治疗后各时点评分均较治疗前下降,下降幅度均有统计学意义(P值均为0.000)。②组间比较：治疗第2周,针药组与针灸组、针药组与西药组比较差异有统计学意义(P分别为0.003和0.009)；针灸组与西药组比较差异无统计学意义(P=0.699)。治疗第4周,针药组与针灸组、针药组与西药组、针灸组与西药组比较差异均无统计学意义(P分别为0.095、0.056和0.802)。治疗第8周,针药组与针灸组、针药组与西药组、针灸组与西药组比较差异无统计学意义(P分别为0.294、0.255和0.929)；治疗后1个月,针药组与针灸组、针药组与西药组、针灸组与西药组比较差异无统计学意义(P分别为0.327、0.029和0.221);(3)ISI①组内比较：针灸组、西药组、针药组治疗后各时点评分均较治疗前下降,下降幅度均有统计学意义(P值均为0.000)。②组间比较：治疗第2周,针药组与针灸组、针药组与西药组比较差异有统计学意义(P分别为0.002和0.003)；针灸组与西药组比较差异无统计学意义(P=0.905)治疗第4周,针药组与针灸组、针药组与西药组比较差异有统计学意义(P分别为0.007和0.000)；针灸组与西药组比较差异无统计学意义(P=0.372)。治疗第8周,针药组与针灸组、针药组与西药组、针灸组与西药组比较差异无统计学意义(P分别为0.426、0.574和0.176)；治疗后1个月,针药组与针灸组、针药组与西药组、针灸组与西药组比较差异无统计学意义(P分别为0.651、0.270和0.121)；(4)SF-36生存质量量表①组内比较针灸组PF、RP、BP、MH维度各时点测值较治疗前有所波动,差异无统计学意义(P<0.05); GH、VT维度、SF、RE维度较治疗前上升,差异无统计学意义(P>O.05)。西药组PF、RP、VT维度、MH维度各时点测值较治疗前降低差异无统计学意义(P>0.05);BP、GH、RE维度、SF维度较治疗前升高,差异无统计学意义(P>0.05)。针药组中8个维度评分均较治疗前上升,其中身体机能维度各时点测值较治疗前差异有统计学意义(P<0.05),余7个维度差异无统计学意义(P>0.05)。②组间比较治疗2周时,针药组与西药组比较,在PF、RP、BP、SF、MH维度评分差异有统计学意义(P<0.05,P值分别为0.018、0.045、0.014、0.00、0.00),GH、VT、RE维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；针药组与针灸组比较SF、MH维度有统计学意义(P<0.05,P值分别为0.00、0.00), PF、RP、BP、GH、VT、RE无意义(P>0.05);针灸组与西药组对比,PF、MH维度有意义(P<0.05,P值分别为0.013、0.03)RP、BP、GH、VT维度、SF、RE无统计学意义(P>0.05)。治疗4周时,针药组与西药组比较:PF、RP、GH、VT、SF维度、MH维度有意义(P<0.05,P值分别为0.003、0.002、0.01、0.00、0.001、0.001)；BP、RE维度无意义(P>O.05)。针药组与针灸组比较:RP、BP、GH、SF、MH有意义(P<0.05,P值分别为0.00、0.055、0.001、0.002、0.039、PF、VT、RE维度无意义(P>0.05)。针灸组与西药比较：VT维度有意义(P<0.05,P值为0.003)；RP、PF、BP、GH、SF维度、RE、MH维度评分无意义(P>0.05)。治疗8周时,针药组与西药组比较:PF、RP、GH、VT、SF、MH维度评分有意义(P<0.05,P值分别为0.002、0.001、0.03、0.001、0.001、0.00)；BP、RE评分无意义(P>0.05)。针药组与针灸组比较：RP、BP、GH、SF、MH维度有意义(P<0.05,P值分别为0.000、0.034、0.001、0.002、0.014),PF、VT、RE无意义(P>0.05)。针灸组与西药比较：VT维度评分有意义(P<0.05,P值为0.001)PF、RP、BP、GH、SF、RE、MH维度评分无意义(P>0.05)。随访1月时,针药组与西药组对比PF、RP、GH、VT、SF、MH维度评分有意义(P<0.05,P值分别为0.000、0.000、0.01、0.001、0.004、0.001,BP、RE评分无意义(P>0.05)。针药组与针灸对比,PF、RP、BP、GH、SF、MH有意义(P<0.05,P值分别为0.037、0.000、0.003、0.000、0.004、0.014),VT及RE维度无统计学意义(P>0.05)。针灸组与西药组对比,BP、VT有意义有意义(P(0.05,P值分别为0.040、0.001),PF、RP、GH、SF、RE、MH维度无意义(P>0.05)。(5)有效率：治疗第2周,针灸组、西药组、针药组PSQI有效率分别为66.7%、40%、70%。针药组与西药组比较,差异有统计学意义(P=0.03),针灸组与西药组比较,差异有统计学意义(P=0.029),针灸组与针药组比较,差异无统计学意义(P=0.55)；治疗第4周,针灸组、西药组、针药组有效率分别为77.7%、75%、80.6%。针灸组与西药组、针灸组与针药组、西药组与针药组比较,差异均无统计学意义(P值分别为0.86、0.24和0.17)；治疗第8周,针灸组、西药组、针药组有效率分别为83.9%、82.1%、87.1%。针灸组与西药组、针灸组与针药组、西药组与针药组比较,差异均无统计学意义(P值分别为0.86、0.17和0.12)；随访1个月,针灸组、西药组、针药组有效率分别为70.1%、75.0%、70.1%。针灸组与西药组、针灸组与针药组、西药组与针药组比较(P值分别为0.96、0.88和0.85)。在以总有效率为主要疗效指标的评价中,针药组及针灸组在治疗第2周时点疗效优于西药组,治疗第4周、第8周及随访1月时,三组患者疗效无差异。(6)不良反应西药组及针药出现的与服用西药相关的不良反应有恶心(17.2%)、口干(15.6%)、头晕(8.9%)、便秘(5.6%)、食欲减退(4.4%)、乏力(8.9%)、坐卧不安(1.1%),经解释后可继续试验；针灸组及针药组出现的与针灸相关的不良反应有局部水泡和局部血肿,水泡及血肿1周内可缓解,可继续试验。血常规、小便常规、粪便常规、肝肾功能的血液生化指标以及心电图未见异常。(7)敏感性分析对比剔除服用镇静催眠药物病例前后的数据分析PSQI及HAMD量表,发现剔除前后组间比较的结果相似,变化较小；因此考虑合并用药的使用可能在组间造成的影响比较均衡,对研究的结果影响较小,结果的稳定性较好。(8)相关性分析本研究中抑郁症患者睡眠质量的改善与受教育程度、合并疾病数目呈负相关(P<0.05/0.00),与性别、年龄、职业、以前有否接受过针灸治疗、是否首发抑郁、婚姻状况、病程无显著相关性(P>0.05)。结论：1.网状meta分析的结果表明：针灸综合疗法可能优于单纯针刺疗法,针刺疗法、针刺结合西药疗法、针灸综合疗法疗效可能优于或相当于西药疗法,且副作用较少。2.针灸组、西药组及针药组对轻中度抑郁症患者睡眠质量及其抑郁症状的改善都是有效的,三组疗效可能相当。但针药组、针灸组与西药组相比,可能起效更快,不良反应或副作用更少。3.受教育程度及合并疾病的多少有可能为影响抑郁症失眠临床疗效相关因素。