研究背景类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是以关节滑膜炎病变为主要特征的慢性全身性自身免疫性疾病,好发于手、足、腕等小关节,呈对称性发病,以骨关节局部性及全身性破坏为主要表现,同时可伴有全身性骨质疏松（osteoporosis,OP）。OP是单位体积内骨量减少、骨微观结构退化,骨小梁减少、骨皮质变薄、骨强度减低为特征的系统性骨病,可致使骨的脆性增加以及易于发生骨质疏松性骨折（osteoporotic fracture,OPF）,OPF的发生已成为RA患者致残和丧失劳动力的主要原因之一,使得RA患者承受巨大的精神、经济和生活压力,其中脊柱是最为常见的骨折部位之一。肥胖是指体内脂肪分布异常和（或）堆积过多的营养代谢异常性疾病,其诊断常用体质指数（BMI）、腰围（WC）等指标,但该断标准受种族、年龄、性别等因素影响,各国诊断标准不同。BMI对肌肉发达患者及体脂分布异常患者并不适用,故有人将肥胖分为单纯性肥胖、少肌症和少肌症性肥胖。大量研究认为肥胖为骨质疏松的保护因素,但肥胖与RA患者的OP之间的研究较少。本研究通过对RA患者疾病活动性的评定、髋部和腰椎部位骨密度（bone mineral density,BMD）及X线片的检查,计算RA患者的BMI,测量体脂百分比、腰围,测定各部位骨骼肌质量并判定有无少肌症性肥胖的存在,探讨不同类型肥胖与RA患者疾病活动性和OP的发生情况及其之间的相关性,为临床有针对性的防治提供理论依据。目的探讨不同类型肥胖与RA患者疾病活动性及其OP的相关性。方法选择2015年1月-2017年12月安徽医科大学第一附属医院风湿科418例住院的RA患者和同期156例年龄、性别相匹配的正常人（对照组）,RA患者的诊断均符合ACR 1987年及2009年ACR关于RA的分类标准,RA患者和对照组采用DEXA法测定了腰椎和髋部的BMD,并采用生物电阻抗法测定了四肢骨骼肌质量、体脂百分比、腰围等,同时详细记录RA患者一般情况:年龄、性别、身高、体重,各临床及实验室指标等情况。结果（1）不同类型肥胖在RA和正常对照组中的发生情况418例RA患者与156例正常对照组间BMI（体质指数）、PBF（体脂百分比）和WC（腹围）中位数比较显示:RA患者平均BMI低于对照组（P<0.0001）,但PBF则高于对照组（P=0.046）,两组间WC相比无统计学差别（P>0.05）。两组间不同BMI分组的构成比结果显示有明显差别（x²=15.017,P=0.002）,两组间不同少肌症性肥胖分组的构成比结果显示有明显差别（x²=100.575,P<0.0001）,RA与对照组间PBF分组比较（正常:升高,158:254 vs 53:103）,差别无统计学意义（x²=0.928,P=0.335）;两组间WC分组间比较（正常:升高,149:72 vs101:55）,差别无统计学意义（x²=0.293,P=0.588）。（2）不同疾病活动度RA患者组间BMI、PBF、WC和少肌症性肥胖的比较不同疾病活动度RA患者间平均BMI、WC明显不同（P<0.05）,且均表现为疾病活动度越高,BMI和WC越低,不同疾病活动度RA组间PBF比较无统计学差别（P=0.542）。不同疾病活动度RA患者组间BMI构成比和WC分组比较,差别均有统计学意义（x²=12.820,P=0.046;x²=6.501,P=0.039）;不同疾病活动度RA患者组间PBF（正常:超标,5:13 vs 59:91 vs 98:146）和少肌症性肥胖分组的构成比比较（正常:少肌症:肥胖:少肌症性肥胖,4:1:7:6 vs 37:22:39:51 vs42:56:57:88）,差别均无统计学意义（x²=9.577,P=0.144）。（3）不同BMI组间RA患者各疾病活动性指标的比较不同BMI组间RA患者平均ESR明显不同（P=0.022）,表现为BMI越高ESR越低;不同BMI组间RA组其他各疾病活动性指标的比较,结果均无统计学差别（P>0.05）。不同BMI组间RA患者关节功能（Ⅰ:Ⅱ:Ⅲ:Ⅳ）构成比比较（4:37:19:5 vs 30:130:63:6 vs10:55:25:5 vs 1:16:8:1 vs）,差别无统计学意义（x²=7.479,P=0.587）。（4）不同PBF组间RA患者各疾病活动性指标的比较不同PBF组间RA组各疾病活动性指标的比较,结果均无统计学差别（P>0.05）。（5）不同WC组间RA患者各疾病活动性指标的比较WC升高RA组平均ESR水平明显低于WC正常组（P=0.022）;不同WC组间RA组其他各疾病活动性指标的比较,结果均无统计学差别（P>0.05）。（6）不同少肌症性肥胖组间RA患者各疾病活动性指标的比较不同少肌症性肥胖组间RA患者平均ESR、DAS28和HAQ水平明显不同（P<0.05-0.0001）,且均表现为少肌症组和少肌症性肥胖组,平均ESR、DAS28和HAQ水平更高;不同少肌症性肥胖组间RA组其他各疾病活动性指标的比较,结果均无统计学差别（P>0.05）。不同BMI组间RA患者关节功能（Ⅰ:Ⅱ:Ⅲ:Ⅳ）构成比比较（18:51:12:2 vs 5:42:23:5 vs 9:61:28:3 vs 12:79:51:7 vs）,差别有显著统计学意义（x²=22.500,P=0.007）,同样表现为少肌症组和少肌症性肥胖组关节功能更差。（7）不同BMI组间RA患者各部位BMD和OP发生率的比较不同BMI组间RA患者平均BMD明显不同（P<0.005-0.0001）,呈现出BMI越高BMD越高的趋势。不同BMI组间RA患者各部位OP发生率比较显示:除L4部位各组间OP发生率无统计学差别外（P=0.078）,BMI组间其他各部位OP发生率均有明显不同（P<0.05-0.0001）,且均表现为随BMI逐渐升高,其OP发生率逐渐降低的趋势。（8）不同BMI组间RA患者双手关节X线分期构成比和Sharp的比较不同BMI组间（消瘦:正常:超重:肥胖）RA患者X线分期构成比（Ⅰ-Ⅱ-Ⅲ-Ⅳ）无明显不同（x²=10.870,P=0.285）。不同BMI组间RA患者Sharp评分比较显示各组间有明显差别[44.50（8.75-126.25）:34.5（7.00-102.75）:21.00（1.00-80.00）:15.00（2.75-71.50）,z=8.325,P=0.040],且表现为随BMI升高,Sharp评分有逐渐降低的趋势。（9）不同PBF组间RA患者各部位BMD和OP发生率的比较不同PBF组间RA组各部位BMD的比较,结果均无统计学差别（P>0.05）。不同PBF组间RA患者各部位OP发生率比较显示:PBF正常组总的OP发生率明显低于PBF升高组（53/162,32.7%vs 84/248,33.9%,x²=7.077,P=0.029）,而PBF正常组neck部位OP发生率（30/161,18.6%vs 33/247,13.4%,x²=8.023,P=0.018）明显高于PBF升高组,不同PBF组间其他各部位OP发生率均无明显差别（P>0.05）。（10）不同PBF组间RA患者双手关节X线分期构成比和Sharp的比较不同PBF组间（正常:升高）RA患者X线分期构成比（Ⅰ-Ⅱ-Ⅲ-Ⅳ）无明显不同（x²=4.235,P=0.236）。不同PBF组间（正常:升高）RA患者Sharp评分比较显示也无明显差别（z=1.337,P=0.181）。（11）不同WC组间RA患者各部位BMD和OP发生率的比较不同WC组间RA组各部位BMD的比较,结果均无统计学差别（P>0.05）。不同WC组间RA患者各部位OP发生率比较显示:WC正常组总髋部OP发生率（33/151,21.9%vs7/76,9.2%,x²=6.238,P=0.044）和L₃部位OP发生率（33/152,21.7%vs8/76,10.5%,x²=7.039,P=0.030）明显高于WC升高组,不同WC组间其他各部位OP发生率均无明显差别（P>0.05）。（12）不同WC组间RA患者双手关节X线分期构成比和Sharp的比较不同WC组间（正常:升高）RA患者X线分期构成比（Ⅰ-Ⅱ-Ⅲ-Ⅳ）无明显不同（x²=0.483,P=0.923）。不同WC组间（正常:升高）RA患者Sharp评分比较显示也无明显差别（z=0.708,P=0.479）。（13）不同少肌症性肥胖组间RA患者各部位BMD和OP发生率的比较不同少肌症性肥胖组间（正常-肥胖-少肌症-少肌症性肥胖）RA患者各部位BMD的中位数比较见表16,结果显示:不同少肌症性肥胖组间RA患者平均BMD明显不同（P<0.005-0.0001）,并呈现出BMD逐渐降低的趋势。不同少肌症性肥胖组间RA患者各部位OP发生率比较显示:各少肌症性肥胖组间各部位OP发生率均有明显不同（P<0.0001）,且均以少肌症及少肌症性肥胖组OP发生率较高。（14）不同少肌症性肥胖组间RA患者双手关节X线分期构成比和Sharp的比较不同少肌症性肥胖组间（正常:肥胖:少肌症:少肌症性肥胖）RA患者X线分期构成比（Ⅰ-Ⅱ-Ⅲ-Ⅳ）明显不同（28.6%-23.8%-32.1%-15.5%:27.2%-13.6%-35.0%-24.3%:16.7%-15.3%-36.1%-31.9%:9.7%-21.5%-34.0%-34.7%;x²=26.002,P=0.002）。不同少肌症性肥胖组间RA患者Sharp评分比较显示各组间有明显差别[10.00（2.00-47.00）:14.00（2.00-71.00）:48.00（12.00-111.00）:55.00（7.00-130.00）,z=29.240,P<0.0001],且呈现出逐渐升高的趋势。（15）BMI、PBF和WC与RA患者各疾病相关指标间的相关性分析相关性分析结果显示:BMI与RA患者的ESR、CRP、DAS28、RF、HAQ和Sharp评分均呈负直线相关（P<0.05-0.0001）,与各部位BMD均呈正直线相关（P<0.0001）;PBF与RA患者的关节功能、双手X线分期和Sharp评分呈正直线相关（P<0.007-0.0001）,与各股骨颈和全髋部位BMD均呈负直线相关（P<0.01）;WC与RA患者的关节压痛数、ESR、CRP和DAS28均呈负直线相关（P<0.05-0.0001）,与全髋和L₄部位的BMD均呈正直线相关（P<0.05-0.008）。（16）RA患者疾病活动性的多元线性分析多元linear Regression相关性分析结果显示:关节肿胀数、关节压痛数、VAS和ESR均与RA患者DAS28呈正相关关系（P<0.001-0.0001）,而BMI、PBF和WC均与RA患者的疾病活动性无相关（P>0.05）。（17）RA患者Sharp评分的多元线性分析多元linear Regression相关性分析结果显示:病程和PBF均与RA患者Sharp评分呈正相关关系（P<0.05-0.0001）,而BMI与RA患者Sharp评分呈负相关关系（P<0.0001）,其他指标与RA患者的Sharp评分无相关（P>0.05）。（18）RA患者发生OP的多元logistics回归分析多元Logistics Regression分析结果显示:女性、高龄和少肌症性肥胖的存在为RA患者发生OP的危险因素（P<0.01-0.0001）,而BMI为RA患者发生OP的保护因素（P=0.001）。结论（1）RA患者中不同类型肥胖发生情况不尽相同;以BMI分类的肥胖在RA患者中发生率低,以PBF分类的肥胖及少肌症性肥胖在RA患者中发生率高。（2）体脂增高和少肌症可能是RA患者骨与关节损伤发生的危险因素。